摘要：医疗保障作为社会保障的重要组成部分，与人们日常生活关系密切，对提高人们的生活质量意义重大；而医疗保险制度是医疗保障制度的集中体现。笔者拟就当前中国医疗保险制度改革存在的问题及建议进行了探讨。
关键词：医疗保险制度；医药改革；建议
“十二五”时期，我国基本医疗保险实现了全覆盖，２０１６年３月５日，李克强总理作《政府工作报告》时，在“２０１６年重点工作”中，提出“协调推进医疗、医保、医药联动改革”，“今年要实现大病保险全覆盖，政府加大投入，让更多大病患者减轻负担”；“整合城乡居民基本医保制度，财政补助由每人每年３８０元提高到４２０元”；“改革医保支付方式，加快推进基本医保全国联网和异地就医结算”。笔者就医保改革存在的问题及建议进行了简要探讨。
１目前我国医疗保险制度存在的主要问题
１．１尚无社会医疗保障方面的法律目前，只有国务院及职能部门的行政法规和地方性法规。由于相关制度设计缺乏公平性，导致社会医疗保障制度在改革实施过程中存在许多漏洞。如：医疗服务费用无法控制和出现骗取医保基金的现象等。另外，随着社会医疗保险的规模和覆盖面不断扩大，管理成本增加，管理效率低等问题，也随之产生。１．２从制度设计上看，现行医保制度显失公平现行医保制度以社会身份为标准来划分参保类型，各类别独立运行，按不同的筹资形式、不同的缴费比例及不同的保障水平实施。城镇职工医保以单位和职工共同缴纳为主，人均缴费比例相对较高，国家补贴比例很小，退休人员不需要缴费，新型农合医保以农民自愿为前提，中央和地方财政作补充。总的来看，现行医保统筹层次不平衡，实现风险共担难度大。１．３医院运营经费有限，医疗资源分配不均衡医院以药养医现象普遍，加上医疗资源结构不合理，得了小病也去大医院治疗，个人疾病治疗的代价较高，医疗保险的支出也相应增加。１．４商业医疗保险深度低目前，商业医疗保险的覆盖面窄，业务范围和保险深度有限，一方面，具备相关专业知识的工作人员严重缺乏，商业医疗保险业务需要既懂保险知识、法律知识，又具有医学方面经验的管理人才，保险公司缺乏这类复合型人才；另一方面，由于个别投保人有逆向选择的倾向，热衷于过度医疗，造成医疗资源的严重浪费，致使医疗费用的大幅度增加，给保险公司带来较大的经营风险；另外，医疗保险市场有效供给严重不足，据有关资料显示，国内商业医疗保险公司开办了１３１种业务，大多数以附加险的形式存在，业务量较少。
２深化我国医疗保险制度改革的建议
２．１医保改革应当与医改配套协调开展２０１６年，《政府工作报告》要求协调推进“医疗、医保、医药联动改革”，这是我国“医药卫生体制改革”的核心。医保是内嵌于整个医改体系中的，并始终与“医改”紧密地相连。始于２００９年的新医改曾提出“一座大厦，四梁八柱”的改革蓝图。其中，“一座大厦”是指“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”；“四梁”指“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”；共同形成了四位一体的基本医疗卫生制度。可见，医疗保障体系的建设是“四梁”中的一梁，正如“一梁不可能支撑一座大厦”，医保改革不可能单兵突进，它必须与医疗服务、公共卫生、药品供应等领域改革配套协调。共同推进整个医药卫生体制改革。２．２加强医保立法医疗保险法律的缺失使医保事业的发展缺少了基础和依据，通过制定社会保险等方面的法律，创造健康稳定的运行环境。立法机关应特别加强医保基金方面的法律建设，比如，医保基金预算、投资监控、法律责任、审计等方面的相关法律制度。２．３健全和完善社会医疗补偿机制公立医院经费有限，出现“以药养医”的现象，影响和制约了社会医疗保险的健康发展，通过健全和完善社会医疗补偿机制，健全财政补偿机制，积极探索“以医养医”补偿机制，并通过适度提高医院技术服务价格，使医院良性运行，减少因过度医疗给医保基金带来的不必要风险和压力。２．４建立社会医疗救助制度我们可以学习借鉴欧美等国家的经验，发动全社会的力量，采取捐助等筹资方式，建立各类医疗救助基金，对不同的救助对象采取不同的救助形式，对城镇职工、对农民、对生活特别困难的人提供一定程度的医疗救助，使他们能够得到帮助，改善他们的医疗条件，缓解他们的生活压力，使他们感受到社会的关怀，增加幸福感。２．５基本医保付费制度改革应当兼顾“激励”与“约束”医保改革应该处理好激励与约束二者的关系，激励医院秉持以人为本的服务理念，为参保人提供优质服务，简化参保人结算程序，使他们充分享受医改的红利；同时，要按照医保相关制度的规定来规范和约束参保人的行为，进行合理医疗，避免浪费，使医疗费用控制在合理的范围内，从而使医保基金实现科学统筹使用，医保制度实现长期可持续发展。明确付费方式改革的目标路径，提出以医保付费总额控制为基础，结合门诊统筹探索按人头付费，针对住院和门诊治疗探索按病种付费，有条件的地区可逐步探索按病种分组（ＤＲＧｓ）付费的办法；明确总额控制的工作方法；实施按人头、按单元等付费方式，初步建立复合式的医保付费方式，规范医疗机构行为，控制医疗费用过快增长。２．６对医保基金要有充分的预判和科学的对策从全国看，当期基本医疗保险基金有一定结余，但是，由于医保基金的预算、筹划和使用是一个复杂的过程，需要相关专业人员经过详细测算、精心谋划，经有关部门统筹协调、合理安排。以２０１４年为例，我国职工基本医疗保险基金有节余，总数为５５３７亿元，其中，个人账户节余额为３９１３亿元，居民医保基金结余额为１１９５亿元。从总量看，医保基金在一定时期内有结存，然而，各地区的基金结存额度相差很大，有的地区当期退休人员较多，需要支付的医疗保险基金相应较高，该地区的医保基金节余数相应较少，面对人口老龄化加剧的现状，医疗保险基金的支付压力相应增大，对此我们要居安思危，进行科学的预测，并及早谋划，降低医疗保险基金的支付风险，为我国基本医保基金的长期可持续性奠定基础、提供保证。
作者：曹风丽 单位：内蒙古自治区人民医院
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