冠心病在当前中国成人心脏病住院和病死原因中居于首位，目前其发病率和病死率依然呈上升趋势[1-2]，慢性稳定性心绞痛是其常见类型，属于中医“胸痹心痛”范畴。《素问•四气调神大论篇》云：“圣人不治已病治未病。”这种防重于治的学术思想，对当今现代医学与临床有着十分重要的指导价值和现实意义。“治未病”包含双重含义：一是未病先防，强调了预防疾病发生的重要性；二是既病防传，或既病防变、既病防复，突出了根据疾病的现状及其发展规律和发展趋势，早期、有预见性的合理治疗，防止疾病的发展、传变和复发[3]。中医体质学说是以中医理论为主导，研究人类各种体质特征，体质类型的生理、病理特点，并加以分析疾病易感性、疾病反应状态、病变性质及发展趋势，从而指导疾病预防和防治的一门学说[4]。本研究旨在通过对冠心病慢性稳定性心绞痛患者的体质类型分布进行调查研究，初步评估冠心病慢性稳定性心绞痛患者的体质分布规律，并针对偏颇体质发生率较高的属于瘀血质的患者运用中医体质干预的方法，加强健康管理的力度，观察干预效果。
1资料与方法
1.1诊断标准
1.1.1慢性稳定性心绞痛诊断标准参照2007年《慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南》[5]拟定。（1）有典型心绞痛症状；（2）具备以下条件：①女性患者均经冠脉造影证实有50%以上的冠状动脉狭窄，确诊为冠心病；②男性患者或经CAG确诊，或有静息时心电图异常改变支持冠心病诊断，或静息心电图正常，心电图运动平板试验阳性支持冠心病诊断。心绞痛严重程度分级标准参考加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级[6]。按心绞痛发作频率、持续时间、严重程度和硝酸甘油用量计算心绞痛评分。1.1.2中医体质判定标准应用《中医9种基本体质分类量表》和中华中医药学会2009年4月发布的《中医体质分类与判定》标准[7]，对患者进行体质辨识，其中平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。患者回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分：原始分=各个条目的分数相加，转化分数=[(原始分－条目数)/(条目数×4)]×100。平和质转化分≥60分且其他8种体质转化分均＜30分者认定为平和质；偏颇体质，任何一组转化分≥40分者判定为该种体质，30～39分具有该偏颇体质倾向性。
1.2研究对象
2010年6月至2012年6月湖南中医药大学第一附属医院心血管内科出院且确诊为慢性稳定性心绞痛的冠心病患者214例，男121例，女93例；年龄31～77岁，平均(52.58±9.98)岁；经中医体质辨识，属于瘀血质的48例患者入选本研究，入组前均由患者本人签署知情同意书。采用随机数字表法分为对照组和中医体质干预组，对照组24例，年龄46～77岁，平均(63.42±7.82)岁，干预组24例，年龄53～73岁，平均(62.79±5.40)岁。
1.3研究方法
收集患者姓名、性别、年龄、身高、体重、腰围、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)等基本情况；病程、心绞痛每周发作频率、硝酸甘油片每周用量、心绞痛严重度分级及既往史（高血压、高脂血症、2型糖尿病3种常见病合并情况）、家族史等疾病情况；同时收集患者本次住院时的三大常规、肝肾功能、血脂、心肌酶、凝血四项、心电图（ECG）、心电图运动平板试验等检验、检查结果，本次住院或既往冠脉造影（CAG）结果。对符合冠心病慢性稳定性心绞痛诊断的214例患者，以我院医院信息系统、中医体质评估系统、中医临床科研一体化信息平台为工具，进行中医体质评估判定，因兼夹体质类型、复合证型在中医诊断上一直存在争议、缺乏统一诊断标准，故选取诊断标准明确，且发生率较高的瘀血质患者作为主要研究对象进行干预，以利于疗效观察。48例属于瘀血质的患者经知情同意后纳入本研究，按随机数字表法分为对照组、干预组，入组时均复查静息时心电图及心电图运动平板试验，且心电图运动平板试验阳性支持冠心病诊断。1.3.1干预方法1.3.1.1对照组予常规治疗：继续服用已在使用的小剂量阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d，ACEI类药物，β-受体阻断药，他汀类药物，暂时停用中长效硝酸酯类药和钙拮抗剂，必要时可使用硝酸甘油片。1.3.1.2干预组在常规治疗基础上加中医体质干预和健康管理，中医体质干预具体措施及方法。1）膳食指导：（1）普通饮食调理：瘀血体质宜食活血化瘀之品，果品类有山楂、金橘、桃仁；蔬菜类有韭菜、洋葱、大蒜、生姜、生藕、黑木耳、黑大豆、竹笋、紫皮茄子、魔芋等；水产类有螃蟹、海参；少喝白酒，可以少量地饮用红葡萄酒、糯米甜酒；不宜吃收涩、寒凉、冰冻的食品。（2）药膳（二者必备）：①益母草煮鸡蛋：益母草30～60g，鸡蛋1个。1剂/d，每周服用5～7d，建议合并高血压、高脂血症的患者勿食用蛋黄。②三七蒸鸡：母鸡1只（约1500g），三七片20g，姜、葱、料酒、盐各适量。隔水蒸，吃肉喝汤。每周1剂。（3）药粥（按自身喜好三选一）：①黑豆川芎粥：川芎（纱布包）10g，与生山楂15g，黑豆25g，粳米50g入水同煎煮熟，加适量红糖，分次温服。②丹参芹菜粥：丹参15g，芹菜60g，粳米150g，煮粥食用。③桃仁粥：桃仁15g，粳米100g，煮粥食用。（4）药茶（按自身喜好二选一）：①红花绿茶饮：红花、绿茶各5g放入杯中，沸水冲泡代茶饮即可。②玫瑰花10g、合欢花10g泡水代茶饮。2）运动指导：出院后，患者应注意劳逸适度，坚持适当的体育锻炼，如太极拳、八段锦、散步、伸展运动、慢跑等有氧运动，以促进心肺功能，使气血调畅，有利康复。但忌过劳，体力活动的强度应根据患者身体情况、年龄、心脏功能状态来确定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则，上述有氧运动项目可根据自身情况任选1~3项进行锻炼，每周3~5次，每次30min，不主张晨练。3）情志调摄：指导患者在出院后保持心情舒畅，避免焦虑紧张等不良精神刺激及情绪波动过大，保持心理平衡。遇有重大变故或突发事件时可通过主治医师或治未病中心申请心理健康辅导，减轻精神压力。4）耳穴与自我推拿（二项必备）：（1）耳穴压豆：可选心、皮质下、交感区等穴埋王不留行籽，自行按压刺激，隔日或每3d更换1次。（2）穴位推拿：以拇指或手掌按揉心俞、膈俞、厥阴俞、内关、三阴交、心前区阿是穴，每次10min，每日坚持。5)健康教育（必备）：加强对冠心病患者的健康教育管理，通过对冠心病健康知识的普及，使患者正确地认识冠心病，随身携带急救药如硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等，以备发作时服用。指导患者对心绞痛发作的频率、程度、持续时间等进行自我监测。帮助患者了解冠心病可能出现的病情变化，熟悉不稳定性心绞痛、急性心肌梗死的常见症状，在疾病发生变化、急性发作时及时服用急救药物，休息减少心肌耗氧，向家人或路人求助，争取更多生存机会。杜绝不良生活习惯戒烟限酒。同时还指导患者加强对高血压、高脂血症、2型糖尿病等常见合并疾病的预防和控制，未病先防，既病防变。观察24周。前12周每周跟踪随访1次，后12周病情稳定每2周随访1次，病情加重随时复诊。于第2、4、8、12、24周时分别记录患者体重、腰围、血压、心绞痛发作情况（包括频率、程度、持续时间）、硝酸甘油片每周用量、心绞痛严重度分级，并再次进行中医体质评估，计算体质转化分。于第12周时复查静息ECG及心电图运动平板试验。随访至第24周，观察患者再住院率，有无新发心肌梗死、卒中、猝死等主要终点事件。1.3.2统计学方法根据不同的研究资料采用相应的统计方法：首先采用判别分析方法对统计资料进行中医体质类型的判别(具体见判定标准)，转化分越高，则某种体质的倾向性越明显。计量资料用“均数±标准差”(x±s)表示，先进行正态性及方差齐性检验，满足正态性及方差齐性时，两组比较用t检验，多组间比较用方差分析；不满足正态性或方差齐性时，采用非参数检验；计数资料用χ2检验和确切概率法，等级资料采用秩和检验。所有临床数据用SPSS16.0统计分析软件处理。
2结果
2.1冠心病慢性稳定性心绞痛患者体质分布情况
通过对214例冠心病慢性稳定性心绞痛患者进行中医体质评估判定，结果显示偏颇体质瘀血质、痰湿质在冠心病慢性稳定性心绞痛患者中发病率较高，以瘀血质比例最高（22.4%）、痰湿质次之(19.6%)，明显高于其他体质，湿热质和特禀质发病率相对较低。且存在相当比例的兼夹体质类型，共97例，占45.3%；另外，单一体质类型117例，占54.7%。
2.2瘀血质患者的一般情况
两组间在年龄、性别、BMI指数、心绞痛发作频率、硝酸甘油用量、常规药物治疗、高血压、高脂血症、2型糖尿病、冠心病家族史、中医体质转化分等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均无肥胖（BMI＞30kg/m2），对照组超重6人（25.0%），干预组超重5人（20.8%）。基线具有可比性。（见表2）
2.3中医健康管理对血瘀质患者的影响
2.3.1对体质转化分的影响在体质干预初期到第2周时，两组患者体质转化分变化均不明显，差异无统计学意义（P>0.05）。自第4周起两组间差异有统计学意义（P＜0.01）（见表3），干预组体质转化分开始下降，到第8周时明显下降，19名（79.2%）患者体质转化分低于30分，第12周时22名（91.2%）患者体质转化分低于30分，且另2名患者体质转化分均低于35分。2.3.2对心绞痛发作情况的影响第2周时心绞痛发作频率，硝酸甘油用量组间差异无统计学意义（P>0.05），第4周起两组间差异有统计学意义（P＜0.05），第8周起两组间差异有统计学意义（P＜0.01）。2.3.3对心电图运动平板试验的影响心率调整的ST段方法ST/HR指数比传统的ST段敏感，尤其是对症状限制、运动耐力较差或是由于药物影响而导致运动所诱发的缺血程度较轻的患者。ST/HR指数代表整个运动过程中ST段降低幅度与心率变化的关系，特选入观察指标。入组时两组间各项参数差异无统计学意义（P>0.05）；第12周时，ST/HR指数、△ST段最大下降幅度差值、△运动总时间两组间差异有统计学意义（P＜0.01）。（见表5）2.3.4对再入院率及主要终点事件的影响干预组再入院率8.3%(2/24)低于对照组20.8%（5/24），两组差异无统计学意义（P=0.416），对照组中有2例进展为不稳定性心绞痛，住院治疗后好转。两组均暂无新发心肌梗死、卒中、猝死等主要终点事件。
3讨论
“中医健康管理”是运用中医学“整体观念”“辨证论治”的核心思想，结合健康管理学的理论体系，应用中医诊察技术与西医检测相结合的方法，从躯体、社会自然环境、心理情志等多维角度，对个人或群体进行健康、亚健康和疾病的监测、分析、评估，根据个体不同健康状态提供相应的养生、调治、健康维护和教育方案[8]。不同的个体，具有不同的体质特点，体质的差异是机体内在脏腑阴阳气血偏颇和机能代谢活动各异的反映，代表了个体的整体特征。体质在生理上表现为个体生理反映的特殊性，在病理上则表现为个体对疾病发生的倾向性。以瘀血质来说，就是全身血脉流通不畅、缓慢或有停滞倾向，疼痛是其主要的症状之一。长期饮食不节、情志失调、跌扑损伤或久病不愈可促生瘀血体质，但其主要还是与先天禀赋有关，瘀血质患者易患出血、中风、胸痹心痛（冠心病）等病证[9]。早期的体质研究多以健康和亚健康人群为主，现代中医对体质类型的分类则是从临床角度根据疾病群体中的体质变化、表现特征及与疾病的关系等方面对体质进行分类[10]。我院心内科与“治未病”中心自2010年以来重视体质对胸痹心痛（冠心病）发病、治疗及预后的影响；主要以西医检验、检查结果及中医体质评估分析结果为依据，针对个体体质特征结合疾病本身特点将中医体质干预措施融入健康管理的流程，为患者制定科学的、个体化的偏颇体质膳食指导、情志调摄、运动指导、耳穴推拿、健康教育等相对完善的全方位中医养生调护方案，并定期随访加以调整。为冠心病患者提供全面、科学、中西医结合的健康管理方案。本研究以冠心病慢性稳定性心绞痛中出现率较高的瘀血质患者为研究对象，制定了一系列具有活血化瘀、调畅气机、平衡阴阳作用的膳食、运动、情志等干预措施，并观察疗效，发现通过中医体质干预，中医体质干预可改善瘀血质患者生活质量，降低心绞痛发作频率、硝酸甘油片用量，减少再住院率；改善心电图运动平板试验结果，为冠心病中医健康管理工作提供了实践经验。在多种干预方式中，药膳、药茶服用方式方便、灵活，增强了依从性。根据药食同源的理论，药膳既能起到调节体质、养生保健防病的作用，又结合了现代营养学原则，使饮食指导个体化、科学化、接受性更强。益母草、三七、丹参、红花等具有活血化瘀的功效，现代药理研究证实，丹参可通过多个作用靶点改善血液黏、浓、聚、滞状态，保护血管内皮细胞功能，从而改善血液循环[11]。合理的运动指导，可以使患者通过正确的有氧运动，达到减轻体重，增加运动耐量的目的。中医传统保健项目太极拳、八段锦各具特色。太极拳是一种“全身运动”和“交替运动”，要求动作连续，重心平稳，运动强度低，时间长，整个运动过程维持有氧代谢水平，可以改善患者血液循环，使冠状动脉供血充足，能降低血清缺血修饰清蛋白（IMA）[12]。太极拳运动对冠心病患者还具有良好的抗氧化作用[13]；八段锦则具有平衡阴阳、疏通经络、分解黏滞、滑利关节、活血化瘀、强筋壮骨、增强体质的功效，八段锦通过调理脏腑，达到提高患者生理、心理的整体状态的作用[14]。《类经•疾病类•情志九气》说：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅意志。故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也。”中医理论还认为气行则血行，气滞则血瘀，情志过极可导致肝失疏泄，气机郁滞，气不行血而导致瘀血质的产生。所以情志致病与心、肝密切相关，调畅情志对冠心病瘀血质体质的改善至关重要。耳穴、推拿通过刺激穴位，影响经络，改善全身气血运行，促进瘀血体质的改善。科学的健康教育增强了患者对冠心病的正确认识和自救能力，减少了对疾病的恐慌，同时重视相关疾病的治疗，有利于减少冠心病危险因素，从而防止和减少危重并发症。从疾病低危险状态发展到高危险状态，致病因子的阈值会不断增加，疾病复发不是原有病理过程的再现，而是在原有病理损伤基础上的再次损害，复发次数越多，病情就越重，预后也就越差。如能在疾病发生的早期进行有针对性的预防干预，可成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生发展进程，从而实现维护健康的目的。如何运用有效的中医特色手段和干预措施控制冠心病的发生发展过程、控制其危险因素，并对不同的偏颇体质制定出有针对性的干预方案，有待进一步的深入研究。
作者：谭超 刘建和 刘丹 李晓屏 陈璋秀 宋雪云 单位：湖南中医药大学第一附属医院
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