1资料与方法
1．1一般资料
选取2004年1月－2008年12月我院肝癌患者41例，男29例，女12例。年龄32～67岁，中位年龄57岁。Ⅰ期6例，Ⅱ期11例，Ⅲ期15例，Ⅳ期9例，单发29例，多发12例，瘤体大小为6cm×7cm～10cm×11cm。全组病例均经CT、B型超声、病理和AFP检查确诊。临床分期按最新中国抗癌协会专业委员会2001年9月第八届全国肝癌学术会议通过的原发性肝癌临床诊断标准［1］确诊。患者均无严重肝功能损害，无明显心、肾功能损害，无明显骨髓抑制，Kamofsky评分≥60。
1．2治疗方法
依据患者用药要求不同分为A组14例与B组27例，A组14例先行肝动脉化疗栓塞治疗1～3次，每次间隔时间4周，采用Seldinger法，经股动脉插管至肝固有动脉和其分支后，注入碘海醇造影，观察肿瘤情况。然后超选至靶动脉注入抗癌药和栓塞剂。化疗药用多柔比星40mg，氟尿嘧啶1g，稀释后从导管注入，用丝裂霉素8～16mg与碘化油10～30ml混成乳剂，行周围性栓塞，再用明胶海绵剪成1～2mm碎片，行中央性栓塞。化疗前30min静脉滴注格拉司琼3mg预防或治疗呕吐。A组14例完成肝动脉化疗栓塞治疗2～3周后行三维适形放疗。在体模固定下做CT扫描治疗体位的定位，靶区勾画尽量避免危及正常组织和器官。采用固定野放疗。照射方式:2．5Gy/次，1次/d，5次/周，总剂量为50～60Gy。B组27例行单纯肝动脉化疗栓塞治疗，化疗方法同A组。所有患者同时均予加强护肝、对症支持治疗，治疗期间常规查血象，肝、肾功能。治疗结束后每月查血象、肝、肾功能、AFP、肝B型超声1次，结束治疗后6～8周行CT复查，评价疗效。
1．3疗效判定标准
不良反应按最新WHO抗癌药物反应分度(0－Ⅳ)标准评定。疗效评价按WHO实体瘤的疗效评价标准评定。根据治疗前后CT数值进行评定。完全缓解(CＲ)为肿瘤完全消失，症状消失;部分缓解(PＲ)为肿瘤消退≥50%;稳定(SD)为肿瘤消退＜50%且增大＜25%;病变进展(PD)为肿瘤增大≥25%或出现新病灶。近期治疗有效率=(CＲ+PＲ)/总例数×100%
1．4统计学方法
采用SPSS13．0软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示，组间采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1临床疗效
所有病例于治疗后6～8周复查肝CT，对照治疗前肝CT评价疗效。近期疗效A组CＲ1例(7．14%)，PＲ7例(50．00%);SD6例(42．86%)，PD0例，近期治疗有效率57．14%。B组无CＲ病例，PＲ9例(33．33%);SD16例(59.26%)，PD2例(7．41%)，近期治疗有效率33．33%。2组比较A组略优于B组，但差异无统计学意义(P＞0．05)。远期疗效:1、2、3年生存率治疗组分别是64．29%、42．86%、28.57%，中位生存时间为21个月;对照组分别是55．56%、25.93%、14．81%，中位生存时间为14个月。
2．2不良反应
所有患者均出现不同程度不良反应，包括恶心、呕吐、腹泻、腹胀、食欲不振等消化道症状以及骨髓抑制1级或2级的肝脏急性不良反应。
3讨论
肝癌的临床特点:(1)早期肝癌治疗效果极好，晚期肝癌治疗效果极差，远处转移少;(2)放疗、化疗都有一定疗效;(3)肝脏对放疗化疗耐受都差。一般来说，能手术治疗的早期肝癌，相当部分可有较好的疗效。据报道，复旦大学肝癌研究所的一组数字显示，手术治疗后1、3、5和10年生存率分别为67.7%，44．5%，35．8%和24．9%［1］。20世纪70年代以前，肝癌一旦被发现已是中晚期，一旦进入晚期，既不能放疗又不能化疗，一般治疗效果极差，仅能生存2个月左右，故称为不治之症。随着科学的发展，检查和治疗手段的进步，但由于晚期肝癌的恶性程度高，未治疗的晚期患者平均生存期也只有3～4个月，疗效仍不理想。因该病起病隐匿，发展迅速，临床发现的病例＞85%是中晚期，基本已失去手术时机。因此认为肝动脉化疗栓塞治疗加三维适形放疗是目前治疗不能手术肝癌的首选方法。本组介入药用FMA方案，丝裂酶霉素是起烃化作用的抗生素药物，在细胞内通过还原酶还原成相应的氢他苯醌化合物，然后起烃化作用，主要作用于细胞的DNA上，活化后与DNA分子形成交叉联结，又可引起DNA-丝裂霉素的氢醌氧化生成半醌、O2、H2O2等自由基，使DNA链断裂，阻碍DNA的复制过程，并可引起DNA单链断裂，从而达到抗癌作用。多柔比星在体内抗肿瘤作用明显，其分子能插入DNA分子中干扰DNA的功能，抑制DNA、ＲNA及蛋白质的合成，也可影响线粒体的结构与功能，对S期细胞有最大的杀伤作用。5-氟尿嘧啶是较广谱的抗肿瘤药，与其他抗肿瘤药物无交叉耐药，在体内可抑制脱氧胸苷酸合成酶，使脱氧尿苷酸转变成为脱氧胸苷酸的过程受阻，从而影响DNA的合成，主要作用于细胞周期中的S期。肝脏的放射耐受性差，全肝放射耐受量为30～35Gy/3～4周，低于肝癌根治量，故在既往的原发性肝癌治疗中很少使用放射治疗，近10年来，随着影像学的发展，三维适形放射治疗技术广泛应用于临床，为中晚期实际上为大部分肝癌患者提供了一条新的治疗途径。它采用多个共面或非共面野照射，可使放射剂量区的主体分布和肿瘤的主体形态基本一致，在肿瘤接受高剂量照射的同时显著减少周边正常肝组织和正常器官的受照剂量，提高中晚期肝癌姑息性放射治疗的效果。
事实证明，利用三维适形放疗技术局部照射治疗肝癌是安全而有效的。以杀灭肿瘤细胞为目的，肝动脉化疗栓塞治疗和三维适形放疗相结合，能够克服肝动脉化疗栓塞治疗的缺点，利用三维适形放疗精确定位、精确摆位、精确治疗的优势，对栓塞效果不理想的和(或)肿瘤边缘实施进一步的治疗，可提高原发性肝癌的疗效，延长生存期。国外文献报道［2、3］，肝癌经肝动脉化疗栓塞治疗加三维适形治疗的1、3、5年生存率在50%、20%和6%左右;国内有资料统计［4］为1、2、3、4、5年生存率为41.0%、33．3%、18．4%、11．5%、6．9%。本组介入联合三维适形放疗治疗的病例，近期有效率达到57.14%，1、2、3年生存率分别为64．29%、42．86%和28．57%，与国内同行报道相似［4、5］。肝癌治疗失败的主要原因是肿瘤局部控制失败，多次肝动脉化疗栓塞治疗后可使肿瘤产生耐药性和肝功能受损。本组病例，就是根据先行介入治疗，将肝肿瘤缩小后再行三维适形放疗，达到提高生存期的目的。考虑多次介入治疗会造成肝功能严重损害，故一般介入治疗1～3次为宜。本组结果显示，肝动脉化疗栓塞联合三维适形放疗治疗原发性肝癌近期疗效优于单一肝动脉化疗栓塞治疗，无明显加重治疗不良反应，无严重放射性肝损伤或放射性肝病，值得进一步研究。
作者：刘喜芳 单位：河北省衡水市第三人民医院外二科
