摘要:本文通过追溯中国“以药养医”问题的历史根源，并从信息不对称和委托代理理论的角度对其市场参与主体和内在微观机制进行理论和模型分析，提出切断“以药养医”利益链的解决方法。
关键词:以药养医;医疗改革;医药分离;委托代理理论
2014年5月14日，大型跨国药企葛兰素史克涉嫌行贿案侦查终结。为了提高药品售价和打开药品销售渠道，在华经营期间，该药企部分高管向政府官员、医药行业协会、医疗机构、医生等大肆行贿，非法牟取数十亿元收入。葛兰素史克贿赂事件的曝光再次将公众的注意力聚焦到我国药价虚高的问题上。
一、我国医疗卫生服务现状
据卫生部卫生普查结果显示，近年来我国医疗卫生费用持续上升，居民“看病难、看病贵”现象越演越烈。《中国卫生统计年鉴》数据显示，1995年我国卫生总费用占GDP的比例为3.54%，而2010年该比例上升到5.01%;1995年卫生部门综合医院出院病人人均医疗费用为1667.8元，而2010年该费用上升到6193.9元。目前我国药品出厂价一般为零售价的10%－20%，药企运营费用为药价的20%－30%。环节太多，腐败应运而生，造成药价虚高。同时，滥开大处方、滥用抗生素、医药贿赂等行为流行不息。政府投入资金和医保覆盖上升，医保基金负担连年大幅增长甚至亏损上亿，老百姓却感觉到看病难、看病贵，不少人因高昂的医药费而延误了病情甚至“因病致贫”“因病返贫”。这一系列问题的根源都在于我国“以药养医”的药品价格管理体制。“以药养医”是指用药品收支结余来弥补医疗服务亏损，在财政补助减弱和政府严格管制医疗服务收费的现实约束下，医院以药品收入为主要创收方式。这样便助长了滥用药的风气，促使药品收入连年上升，加重了群众的经济负担。近几年来，政府有关部门采取了一系列措施来遏制“以药养医”现象的弊端，如两条线管理药品收支、政府集中招标采购药品、门诊药房改为零售企业试点、降低药品加成率等，但并没有收到显著效果。我国医疗改革成功的关键是真正打断“以药养医”的利益链。而面对“以药养医”，须从历史根源寻找解决办法。
二、“以药养医”问题的根源
中国现行的医疗卫生体制形成于上世纪50年代。为了控制流行病，政府免费向公众提供卫生服务，直接对医疗服务定价并严格规范医疗机构行为。政府财政全额补助，医疗机构对其经营效果不承担经济责任，国民普遍享受到了基本的医疗服务。但由于社会经济水平的限制，这种免费的卫生服务水平很低，仅能控制流行病，无法满足更高的医疗卫生服务需求。改革开放以来，市场机制对公立医院的发展产生了重大影响。我国于1985年正式启动医疗卫生体制改革，并于1992年提出“以工助医”“以副补主”，逐步减少财政对医疗系统的投入，导致医疗机构的经费缺口不断增加，并出现了全行业的政策性亏损。这时政府提出“以药养医”政策，让医院自负盈亏，以市场化的方式解决医疗服务的资金匮乏问题。从此，药品收入成为医疗机构的主要经济来源。如今，“以药养医”问题愈演愈烈，甚至呈现出“药价越降，药费越高”现象，也诱发了抗生素滥用、药企与医院勾结和医药贿赂等现象。在我国，“以药养医”已俨然成为现今医院追逐利益的主流模式。国内学者就其原因深入分析，综合来看，可分为以下几点:
(一)政府财政拨款不足
这是最为根本的原因。改革开放以来，各项改革措施使各级政府对医疗部门的支持力度大幅下降，政府投入仅占公立医院的支出7%，余下支出需靠医院自行解决。在这样的条件下，公立医院开始依靠出售药物来维持生存。《2011中国卫生统计年鉴》显示2010年药品收入占到医院整体收入的41.8%。
(二)医疗服务价格管制
医疗服务价格包括门诊、住院、检查、治疗、手术等项目的收费价格，是医生劳动价值的货币体现。在我国，医疗服务属于公共产品，其价格受政府管制。医疗服务所需的材料和设备的成本不断变化，但医疗收费标准在制定后变动缓慢甚至长期不变。医疗服务价格既不能体现医务劳动价值，又不能反映医疗供求关系。医生的工作积极性降低，医院只能通过药品收入来谋求利益最大化。
(三)定价机制不合理
药品作为特殊商品，原料成分、技术含量较复杂，信息不对称造成定价困难。每当政府要求降价时，药企就通过“新药审批”将药品改头换面销售，结果药价不降反升。政府处于信息劣势，缺少专门的监管人士和有效的约束机制，使得药品降价难以落实。
(四)药品生产流通机制繁杂无序
目前，我国医药生产和流通领域均呈现出“多、小、散、乱、低”和大量低水平重复建设特点。企业之间恶性竞争，促使医院多用药、用新药贵药，甚至采取“高定价、大回扣”的营销手段及通过红包、贿赂等违法手段推销药品，使医疗市场道德行为混乱。
(五)医院的“双垄断”地位
一方面，医院作为患者的代理人，是药品需求者。受限于低端混乱的发展状况，作为供给者的药企处于被动地位;另一方面，医院是患者的医疗服务和药品供给者。由于对医疗和药品的专业程度不同，信息不对称，患者在选择药品时也处于被动地位。药品供需双垄断地位有利于医院顺利赚取大额药品差价。
三、“以药养医”问题的后果
“以药养医”制度在历史上曾减轻了政府的负担，促进了医疗卫生事业的发展。但在新时代，该制度产生了新的问题:为了谋求高利润，医生不愿付出时间和精力去追求精进的医术，而是尽量开大处方、新药贵药以弥补收入的不足;药企为了药品促销，争相通过不规范甚至违法行为拉拢医生，“以药养医”演化为“以药腐医”;医患合谋骗取医保也成为谋取自身利益最大化的手段，道德风险加大。“以药养医”扭曲了药品的市场价格和医生的用药行为，增加了药品的浪费、患者的治疗成本和国家的医保开支，加剧了社会道德败坏，扰乱了药品流通环节和医疗市场的正常秩序，阻碍了医药卫生改革进程。
四、“以药养医”问题的经济学理论和模型分析
我们可以运用经济学理论和模型来分析“以药养医”这个现实问题。下面，我们从信息不对称和委托代理理论的角度对其内在微观机制予以分析。卫生经济学中有一个基本假设:医患双方存在信息不对称。作为卫生经济学的奠基之作，阿罗(1963)指出，医患之间的信息不对称是医疗领域的根本问题。福克斯(2000)指出微观上医生和病人之间的委托代理关系是理解中国医疗卫生领域各种问题的关键。国内学者侯振刚和蒋承(2004)认为，医患双方信息严重不对称会对双方的行为产生影响。汪丁丁(2005)认为，解决当前中国医疗改革问题的关键在于准确定价医生服务。信息不对称是医疗服务行业的显著特征，患者缺乏足够的医疗信息，而医生与患者之间低频率的交易行为具有随机性和短期合约性。患者不愿承担高额交易成本去改变信息劣势，医院有着维持药品高价的优势。信息不对称的情况在医疗机构与政府、医药企业之间也同样存在。我们可以基于信息不对称性假设，建立价格管制情况下针对医生的激励模型，以拉丰和马赫蒂摩(2002)的分析框架来研究医疗服务价格管制的影响。当医疗服务最高限价低于市场均衡价格时，若政府无法完全限制医生收取其他相关费用，则必会导致“以药养医”的形成;若政府试图控制相关费用的收取以降低医疗费用，则会使医生的努力水平偏离次优水平和患者的福利水平下降。委托代理理论是建立在非对称信息博弈论的基础上的。政府、医保、医院、药企和患者是“以药养医”问题的五个市场主体。我们可以按照“政府—医院”“医院—药企”“医院—医生”和“医生—患者”四对关系，利用委托代理理论，研究在不同的政策假设下各主体的行为方式。例如，建立多部门监督模型和激励模型分析政府和医院的委托代理关系，从而研究监管重叠、药品加成率高问题;建立过度用药模型分析医院和患者之间的委托代理关系，从而研究医院过度用药、医疗费用上涨以及医疗资源向高等级医院集中、基层医院效率低下、药品产销市场中的委托代理关系。具体分析角度如下:
(一)政府与医院
政府将保障全民健康的职责委托给医院，医疗卫生事业支出由政府承担。政府可以选择直接办医院或是通过签订契约购买私营医院的医疗服务。二者都是委托代理关系，政府委托公立或私立医院为代理人。
(二)医院与药企
药企依靠提成和回扣激励医院使用自己的产品。药企提高药品的协议价，医院从药品销售中获得合法加成并通过多开新药贵药来谋利，医院购买药品的协议价越高，医院获得的加成就越多，形成了医院和药企间双赢的合谋关系。
(三)医院与医生
80年代以后，医院与医生之间的契约关系转变为分成合约，医院将多项任务委托给医生，但不同任务的激励程度不同，其中开处方售药的激励最大。这导致开大处方和大肆收取药企回扣对医生的激励作用最大，加剧了“以药养医”。
(四)医生和患者
首先，患者委托医生治疗疾病，患者与医生存在委托代理关系。如前所述，这个委托代理关系中存在高度的信息不对称，患者不具有充分的知识储备，而医生存在着道德风险问题。其次，医疗资源供不应求，按规定患者需要排队以获取医疗服务，这激励了患者贿赂医生以得到快速优质医疗服务。另外，医生与患者合谋以骗取医保资金的现象也频繁发生。
五、“以药养医”问题的解决措施
学术界对“以药养医”问题提出了各种解决措施。萧庆伦(1988)认为，应改革医师服务支付制度，在医师投入、训练的机会成本和执业成本三项投入要素的基础上制定支付标准。余晖(2004)认为应推动医疗保险市场发展，让保险公司作为患者的代理人去与药企谈判，从而制定药价。许多文献都对政府对非营利性医疗机构的补偿方式进行了研究，发现后付制的补偿方式鼓励了高质量医疗服务，但却抑制了医院高效率地使用资源;而预付制则刚好相反。针对“以药养医”的现状，我们提出以下可行的解决办法:
(一)改革医院补偿机制
为了保证社会福利性和公立医院公益性，政府须加大对公立医院的财政补助力度，同时严格控制公立医院的数量和规模以确保其建设标准、规模效益与当地社会经济发展水平相适应，补助机制应与医院业务量、服务质量和医疗资源利用效率挂钩，以促进卫生资源的合理配置。逐步提高基本医疗技术服务收费标准，让价格合理地体现医务人员的知识价值，从而激励医务人员提高服务水平，而非追求药品的销售和设备的使用;适度降低医疗设备检查项目的收费标准，减少医务人员对患者产生的“诱导需求”。
(二)落实医药分离，加强药品监管
医疗机构不开设药房、不出售药物，患者凭医生所开处方到药店配药，建立并完善法规防止医院和药店采取勾结行为，医疗机构、医务人员与药品销售的利益关系彻底分离，真正做到医药分家。只有在保证药品质量的前提下控制药价才能使患者真正获益，因此加强药品的质量监督是重中之重。具体措施包括加强对医药市场的整顿管理，严格把控新药审批关，规范药品生产成本核算等。实行政府定价、政府指导价和市场调节价三种药品定价方式，对高价和低价药品实行差别率控制，消除通过开贵药新药谋利对医院和医生产生的激励作用，从而改变不合理开处方行为。
(三)改革药品流通体制
流通成本主要是物流运作成本和营销渠道成本，流通环节越多，流通成本越高，产品售价就越高。因此必须控制药品流通环节中的成本加成。比如，福建省三明市政府实施两票制:药品从生产企业到医院过程中只允许开两次增值税发票———生产企业到配送企业，配送企业到医院，有效避免了因流通环节过多而产生的药价虚高现象。建立覆盖广、供货快、品种全的药品批发体系，完善药品集中招标采购制度，鼓励连锁药店经营，加强药品市场竞争。
(四)改变医生绩效评价指标
在保证医生诊治的积极性和效果的前提下，改革医生收入分配体制，改变业绩评价指标，形成正确的激励机制。提高各等级医生的工资标准，并由财政全额负担。医生的收入与各项考核指标是否达标或超标挂钩，奖金和门诊量挂钩，激励医生主动提高服务态度和业务质量。
(五)普及医药知识
做好对社会公众医药知识的普及，减少信息不对称的程度，使消费者掌握基本的疾病预防治疗措施和常用药物的功效，做到懂药、适量买药、买合适药，减少贵药、新药、抗生素的过度需求。
作者：周雅婧 单位：中央财经大学中国经济与管理研究院
