一、不是要不要坚持政府主导，而是要建立什么格局的政府主导
2009—2012年政府对乡镇卫生院的直接投入由229亿增至725亿，增长496亿，三年增幅217%，年递增46.84%1。但与此形成鲜明反差的是，乡镇卫生院医疗服务能力显著下降，农村居民本来可以就近获得的医疗服务现在不得不舍近求远，劳民伤财。投入与产出的巨大反差，很自然地产生了对“政府主导”效果的怀疑，甚至出现政府退出，把乡镇卫生院推向市场的动议。政府从农村卫生服务领域里退出现象在上世纪末和本世纪初曾发生过，在引发了严重的社会后果后，中共中央国务院终于在本世纪初确立了政府主导的原则，并明确提出“乡镇卫生院由政府举办13”。前后将近20年的弯路所换取的沉重教训是不应该忘却的。对于卫生事业，特别是农村卫生事业，发挥政府主导作用是坚定不移的。目前乡镇卫生院效率低下的问题不是出在“政府主导”的战略选择，而是出在政府主导的具体实现方式，集中表现在把政府主导等同于取消乡镇卫生院的法人主体地位，把政府主导与发挥市场机制作用完全对立起来。结果必然导致运行机制僵化，窒息了乡镇卫生院的生机和活力。面对这种现象如果转而采取放弃政府主导，把乡镇卫生院向市场一推了之，那无异于因噎废食。值得警觉的是，这种重滔覆辙的苗头正渐露端倪。有三种趋势值得注意：其一是县级财政收支平衡的压力逐渐增大，削减对乡镇卫生院投入以减轻预算压力的潜意识正在萌生；其二是民间资本亟待寻找增值空间，医疗领域正在形成跑马圈地之势；其三是“市场在资源配置中起决定性作用”有可能被泛化到市场机制失灵的领域，有可能对此绿灯高照。这三种趋势与当前乡镇卫生院效率低下现象叠加在一起，便很容易出现“市场化”的选项。上世纪末拍卖乡镇卫生院的风潮也就是在类似背景下出现的。当时的情况是：其一、联产承包责任制与乡镇企业转制形成了农村经济市场化的大潮；其二、县乡财政不堪重负，急于甩包袱；其三、乡镇卫生院尚未从计划经济体制的襁褓中走出，在经济体制急剧变化的社会背景下风雨飘摇，朝不保夕。三种因素合力酿成了拍卖乡镇卫生院这场历史闹剧。以史为鉴，如果我们不能有效地改善政府主导的格局，尽快提高乡镇卫生院的服务效率，那么惨痛的历史错误将再次等待着我们。能不能把乡镇卫生院办好，所折射的是政府在市场机制失灵领域里的治理能力！
二、构建农村卫生服务的内部市场，是“政府主导”的适宜形式，也是“建机制”的基本思路
现在有两种完全不同的思路影响着“建机制”：其一是供给学派；其二是购买学派。供给学派认为政府是基本卫生服务的提供者，乡镇卫生院只是政府向农村居民提供基本卫生服务的工具，其唯一的任务是完成政府下达的订单。乡镇卫生院不具有法人主体地位，不具有经营性，只是政府财政统收统支的附属物。购买学派认为政府是基本卫生服务的购买者，政府按照市场交换的原则向乡镇卫生院购买服务，乡镇卫生院是完全独立的市场主体，与政府只是等价交换的关系，政府无需过问乡镇卫生院的经营行为。完全按照供给学派建机制很容易导致失活，完全按照购买学派建机制很容易导致失控。综合两种思路的合理内核，在取长补短的基础上构建农村卫生服务内部市场，以内部市场的思路建机制则有望实现“政府主导与发挥市场机制相结合15”的原则，有望体现“两个统一”的特色。关于农村卫生服务的内部市场，笔者曾在多篇文章中做了探讨16，它的基本特点是政府以模拟市场的方式向自己举办的卫生机构购买卫生服务。内部市场有两个构成要件：其一是内部性，即卫生机构的产权属于政府，政府承担卫生机构的基本建设和设备购置；其二是市场性，即政府通过预付和后付两种方式向卫生机构购买服务，按照价值规律，补足卫生服务的社会必要成本。以资产公有保障公益，借模拟市场保持活力。在供给学派和购买学派两者间择善而从，“执其两端用其中于民”，这便是“内部市场”的基础。
三、把改革成果说过了头，拉大社会期望值与实际的距离，反而会引发社会不满
医疗卫生体制注定是带缺陷运行的，这不仅决定于医疗卫生体制本身的复杂性，更取决于医疗卫生体制只能是在社会既定的经济体制、行政体制、政治体制框架内运行，在既定的人文环境中运行。这些体制的状况无一例外要在医药卫生体制中留下投影，医药卫生体制中现存的一些弊端，不是仅仅靠医药卫生体制改革就能革除的。因此在乡镇卫生院改革中不要对现行政策效果说过了头，过犹不及，如果言过其实，拉大了社会期望值与实际的距离，反而会引发社会不满。当前社会对本轮医改存在的一些不满，并非完全是现行政策的缺陷，很大程度上是一些官员和舆论把效果说冒了头，言过其实，结果适得其反。
四、改革应注意承前启后，继往开来，如果以颠覆性的思维推进改革，就免不了陷入反复折腾
在2009年新一轮医改启动之前，农村医改有两点是应该肯定的：其一是经过了30年经济体制改革的洗礼，乡镇卫生院已经初步形成了适应市场经济环境的内部运行机制。如在人事制度上淡化了身份管理，在分配制度上推行了浮动工资，在经营管理上强化了法人治理等。其二是继2002年中共中央国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》印发后，政府主导的体制已经初步形成。如明确了乡镇卫生院举办主体是地方政府，并确立了“县管”体制。政府投入由2002年的51亿增长到2009年的229亿1，7年增长449%，是建国后投入增幅最快的时期。尽管在运行机制中存在着一定的趋利性，政府主导的体制还比较脆弱，卫生服务的公益性尚待强化，但30多年改革历程中还是有很多值得继承发扬之处的。遗憾的是在设计新一轮医改政策中对乡镇卫生院运行机制中所蕴含的活力，以及这种活力与公益性服务形成互补的机制正视不够，研究不够，吸纳不够，刻意于推陈出新，破旧立新。结果这样的“新”却失去了基础，以高昂的成本经历了一段曲折。痛定思痛，现在需要警觉的是面对乡镇卫生院当前存在的诸多问题，不能再用颠覆性的思维否定近几年医改的成果，不然有可能又折腾到当初的起点。
作者：徐杰 单位：安徽省农村卫生协会
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