摘要：目的探讨滥用氯胺酮（Ｋ粉）所引发泌尿系损害的临床特征及其诊治方法。方法回顾性分析２００６～２０１０年间我院收治的因长期吸食Ｋ粉导致泌尿系统损害患者，收集关于其人口学信息、临床症状、检查结果及治疗结局的信息，进行描述性分析。结果共有１０例患者（男／女＝４／６），中位数年龄２５（２２～３０）岁，吸食氯胺酮中位数时间２（１～４）年），临床上均有不同程度的尿路刺激症状和（或）血尿。Ｂ超示双侧上尿路积水３例；３例行ＩＶＵ及ＣＴ检查均示上尿路积水扩张、膀胱挛缩；１例血生化检查示合并肝肾功能损害；４例活检病理示膀胱黏膜炎性改变。６例在停止或减少吸食氯胺酮后症状缓解；２例在行抗感染及胆碱能受体阻滞剂（托特罗定）治疗后症状缓解；１例在行膀胱镜下膀胱壁肉毒素注入后症状缓解；１例在行膀胱扩大术后症状缓解。结论氯胺酮相关性泌尿系统损害可能是一种以下尿路刺激症状为主要表现的全尿路炎性损害，其发生机制及治疗方法有待进一步研究及完善。
关键词：氯胺酮；药物滥用；泌尿系损害；下尿路症状
中图分类号：Ｒ６９４．３ 文献标志码：Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－８２９１．２０１６．０２．０１１
氯胺酮（Ｋｅｔａｍｉｎｅ）为一种非巴比妥类麻醉药，因为价格低廉如今被不断应用于制造新型毒品，在毒品市场上销量甚高。２１世纪之后，这类俗称“Ｋ粉”的新型毒品在国内较多城市的滥用程度呈急剧上升趋势［１］，不少年轻人抱着猎奇的心态吸食这类毒品，具有极大的躯体危害性及社会家庭危害性。故国内对氯胺酮所致神经系统，精神系统及心血管系统危害的报道也逐渐增多［２］，但目前鲜有氯胺酮所致泌尿系统损害的报道。本文回顾性地分析了２００６～２０１０年间我院收治的１０例长期吸食氯胺酮患者的临床特征和治疗结局，皆在探讨氯胺酮所致泌尿系统损害的临床表现及诊治方法，以提高对该病的认识。
１对象与方法
１．１研究对象
回顾性地分析２００６～２０１０年间我院收治的１０例长期吸食氯胺酮患者（男／女＝４／６），其中６例为门诊患者。平均年龄２５（２２～３０）岁。均长期吸食Ｋ粉１～４年不等，多为经鼻腔吸食，吸食频率因个体情况不等，最高达每晚７～８次，部分患者有混杂其他毒品吸食史（“摇头丸”、“麻古”、大麻及冰毒等）。
１．２检查和治疗
１０例患者均进行尿常规、清洁中段尿培养以及包括肝肾功能、血沉在内的血液学检查。除此之外，４例住院患者还进行了尿动力学检查、Ｂ超、静脉尿路造影（ｉｎｔｒａｕｄｉｏｖｉｄｅｏｅｎｏｕｓｕｒｏｇ－ｒａｐｈｙ，ＩＶＵ）、计算机断层扫描（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏ－ｇｒａｐｈｙ，ＣＴ）等影像学检查以及膀胱镜检查。１０例患者均首先要求彻底戒服Ｋ粉及其他类型毒品，并适度给予抗生素、胆碱能受体阻滞剂等药物。
１．３数据分析方法
统计相关数据，数据分析采用描述性分析。
２结果
２．１临床表现
１０例患者均因不同程度的下尿路症状（ｌｏｗｅｒｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｓｙｍｐｔｏｍｓ，ＬＵＴＳ）就诊，病程１～６月。主要症状包括尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、急迫性尿失禁及发热、乏力。其中以尿频、尿急程度为主。白天排尿间隔时间最短者为１０ｍｉｎ，平均间隔为２０ｍｉｎ，夜尿次数可达１０～２０次／晚，每次尿量少，约２０～１００ｍＬ，严重影响工作及生活质量。男性患者中１例出现明显排尿困难症状，表现为排尿等待、尿程延长，从而导致不敢排尿或采取蹲式排尿。
２．２检查结果
①尿常规及尿培养：１０例患者中６例尿常规示白细胞（－），另４例为（＋～＋＋），此４例患者清洁中段尿培养均为阴性，尿抗酸杆菌检查均为阴性，且合并不同程度蛋白尿。戒用毒品期间血尿程度均有不同程度缓解。②血液学检查：３例患者均出现不同程度的肾功能损害，血肌酐最高达３４２μｍｏｌ／Ｌ，早期肾功能不全者可因戒服Ｋ粉而恢复正常。４例住院治疗患者血沉均有不同程度升高。③尿动力学检查：４例住院患者均行尿动力学检查，其中２例发热患者待体温正常后进行此项检查。检查结果均提示尿流率低下，膀胱敏感性增高，逼尿肌不自主收缩。④影像学检查：４例住院患者中３例Ｂ超提示不同程度上尿路扩张积水；１例膀胱容量明显缩小，且双侧输尿管明显扩张，双肾中度积水。３例行ＩＶＵ及ＣＴ检查均提示双侧上尿路积水，输尿管壁增厚；１例膀胱挛缩。膀胱挛缩患者行膀胱造影检查提示膀胱容量极小，且存在双侧输尿管反流。⑤膀胱镜：４例住院患者均行膀胱镜检查，３例患者行利多卡因凝胶局部麻醉后成功进镜，１例膀胱挛缩患者在腰麻成功进镜。４例患者镜下均不同程度呈现炎性表现，膀胱黏膜充血水肿，伴有黏膜坏死，双侧输尿管口水肿，个别患者管口扩张，可伴肉眼血尿。均取多点活检，病检提示：膀胱黏膜炎性改变。
２．３治疗结局
６例门诊就诊患者因戒服Ｋ粉，口服抗生素及少量胆碱能受体阻滞剂后ＬＵＴＳ症状有所缓解，吸食Ｋ粉时间短者缓解最为明显。２例因同时伴有发热症状而住院治疗的患者因给予抗生素及肾上腺受体阻滞剂等后体温正常，血尿得到控制，ＬＵＴＳ症状也明显缓解，双侧上尿路积水随感染控制后逐步缓解。１例患者口服药物后无明显缓解，故给予膀胱镜下膀胱壁内注入肉毒素而致ＬＵＴＳ症状明显缓解，但持续时间不长，约６个月之后因ＬＵＴＳ症状复发再次行此项治疗。１例膀胱挛缩患者给予回肠膀胱扩大术后症状缓解，双侧上尿路积水缓解，肾功能得以挽救。
３讨论
作为麻醉用药的氯胺酮经过不法分子加工制造成为新型毒品—Ｋ粉。短期少量的医用氯胺酮不会造成泌尿系统的损害，但长期经鼻吸入氯胺酮对泌尿系统的损害的病例却逐渐增多。结合本组病例复习相关文献，该病特征：①长期吸食Ｋ粉，最短达到半年以上即出现临床症状［３］；②ＬＵＴＳ症状轻重不一，严重者可出现肉眼血尿及排尿困难症状［４］；③行尿动力检查后提示膀胱过度敏感，不稳定膀胱；④膀胱容量缩小，单次尿量减少；⑤尿培养阴性，抗酸杆菌检测阴性；⑥中枢神经检查无阳性表现；⑦影像学检查可提示双侧上尿路积水、扩张；⑧膀胱镜及病检提示：膀胱黏膜炎性，甚或溃疡性膀胱炎［５］；⑨可伴急、慢性肾功能损害［６］。Ｋ粉导致泌尿系统损害机制目前尚不明确［７］。初期考虑可能与氯胺酮致中枢神经病变而导致膀胱敏感性增高，更多病例报告提示吸食氯胺酮可以导致上、下尿路均出现病变，包括肾乳头水肿、坏死，输尿管壁增厚，膀胱炎性改变等变化。由于目前市面上Ｋ粉具体成分不清楚，虽以氯胺酮为主要成分，但可能混有其他物质。Ｋ粉相关泌尿系统损害是一种以ＬＵＴＳ症状为主要表现的全尿路炎性改变，其机制可能是免疫系统反应或由于慢性毒物蓄积对尿路移行上皮及肾实质的长期损害，尚缺乏确切流行病学依据［８］。该病目前缺乏最有效的治疗手段，停止吸食Ｋ粉可有效逆转相应症状，病情改善与中止吸食时间及程度有关［９－１０］。Ｍ受体阻滞剂对缓解患者膀胱过度活动症有一定作用，但对膀胱壁发生病理性改变或者膀胱容量缩小的患者即使长期停用Ｋ粉并辅以大剂量Ｍ受体阻滞剂后症状不能获得缓解［１１－１３］。通过膀胱镜下肉毒素注入膀胱壁，可明显缓解下尿路症状，但此方法较为复杂，且需患者未出现膀胱容量缩小时采用，具体方法为在持硬麻醉或腰麻下以５００Ｕ肉毒素稀释在５０ｍＬ生理盐水中，于膀胱底部，顶部，两侧壁及前壁分别通过膀胱镜下以特制的一种注射针注射于肌层，避免三角区注射，肉毒素平均分配２０～３０针左右。ＬＡＩＹ等［１４］研究表明，透明质酸钠膀胱灌注可有效缓解膀胱刺激症状。手术也可以明显缓解口服药物治疗无效的膀胱过度活动症症状，但术后患者会出现短时间的疼痛感，术后持续缓解时间大概为６个月左右，之后症状可能会再次出现，可能需要反复注射。手术治疗虽然效果明显确切，但对患者带来较大的创伤，加之同时存在较多的并发症，故不应为首选。Ｋ粉目前在社会上滥用程度相当严重，故导致泌尿系统损害并不罕见，出现ＬＵＴＳ症状较为常见，国外一项队列研究表明，胺碘酮滥用者中２６．６％出现尿路症状，且与服用剂量及频率相关［１５］。然而，这些患者通常不会到医院就医，除非出现相当严重的症状，而到医院就诊后往往会忽略诊断，其原因是包括患者通常会隐瞒吸毒史、往往可能和前列腺炎或某些性传播疾病混淆。我国目前尚未出台针对Ｋ粉此类新型毒品对泌尿系统损害的相关标准化治疗流程，因此泌尿外科医生在针对此类疾病的治疗过程中更多的是依据临床经验的对症处理。加之国内外对此类疾病的报道也甚少，故治疗经验相当匮乏，强调多学科团队协作诊治［１６］。因此，应加强法律对此类新型毒品打击力度，避免其在市场上泛滥；另一方面，临床实践中，对于长期、反复、难治性下尿路症状等患者，应当注意询问毒品吸食史，高度怀疑本病可能，完善相关检查，明确诊断后，及时中止毒品吸食，加强对症处理，同时，加强对本病发病机制的深入研究；此外，社会管理方面应做好对青少年的宣传力度，让其了解此类毒品的危害，多管齐下，从根本上拒绝吸食，让毒品远离人类。
作者：何鹏 刘竞 黄翔 廖勇 邱明星 单位：四川省医学科学院•四川省人民医院泌尿外科
