华南地区是鼻咽癌（NPC）的高发区，目前首选的治疗方式为放射治疗。放射疗法可有效杀灭肿瘤细胞并避免周围正常组织器官出现急性的放射反应。该种反应的程度与放射剂量的大小和照射的范围及疗程数，更与组织器官的耐受程度存在密切的联系。通过追踪观察缓则的临床表现发现，患者可能出现多种全身性放射性反应以及放射性中耳炎、脑病以及颌骨病等后遗症外，多数NPC患者出现放射性的鼻窦炎（RNS）的症状，如脓涕、涕中带血以及头痛等[1]。本研究对2005年5月至2015年3月510例进行反射性治疗的NPC患者的临床资料进行了分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：以2005年5月至2015年3月510例接受放射治疗的NPC患者为观察对象。510例患者中男性患者309例，女性201例。患者年龄为10~82岁，中间段年龄为42岁。患者的病程在2~13个月。对患者的病理学诊断结果为：3例高分化鳞状细胞癌，16例中分化鳞状细胞癌，89例未分化鳞状细胞癌，402例低分化鳞状细胞癌。
1.2辅助检查：采用CT以及MRI等方式对患者进行检查。510例患者在进行治疗前都进行C扫描，500例在放射治疗末期进行CT对照，治疗3个月后494例进行对照，1年后430例进行对照，1年半后453例进行对照。全部的510例患者中，在放射性治疗的前后有91例患者进行了MRI检查。另有343例患者进行了纤维鼻咽镜的检查，以作为治疗前后的对照。
1.3NPC分期：为更清查的了解NPC浸润的范围和放射治疗前后鼻窦炎的关系，按照T分期标准，结合CT以及MRI的检测结果对其进行了分期。包括：T1期：仅出现在鼻咽的顶壁。T2期：鼻咽顶和侧壁均有发现，病变延伸至黏膜下，但对咽的旁隙没有影响。T3期：侵染达到鼻咽环并向深层发展，对咽旁隙以及颈动脉鞘和翼外肌均产生影响，淋巴结出现区域性肿大。T4期：对周边器官，包括颅底、鼻腔以及口咽等产生影响[2]。
1.4疗程与剂量：采用分段式以及全程连续式放射治疗。分段式每个疗程为1个月，共2个疗程，疗程期间休息20d，并结合消炎药以及营养等辅助性治疗，放射的总剂量是80Gy。全程连续式的放射剂量与分段式一致，在治疗期间的辅助治疗主要包括止痛、消炎、止血以及营养等。
2结果
结合CT结果以及患者的临床体征，本研究中510例患者中在放射治疗前未发现鼻窦炎的患者460例（90.2%），具有鼻窦炎症状（如鼻腔内脓性分泌物、窦腔内出现高密度阴影）患者50例（9.8%）。经过放射性治疗后，RNS的发生概率为86.5%（398/460）。治疗3个月、6个月、1年以及1年半后RNS的发生率分别是10.6%（42/398），13.8%（55/398），57.8%（230/398），12.3%（49/398）和5.5%（22/398）。对患者进行鼻内镜以及纤维鼻咽镜的检查，在放射治疗后发生鼻黏膜充血的患者达到100%（398/398），鼻甲后端出现水肿或者粘连概率为46.5%（185/398），鼻道内发现血丝或者脓痂为88.9%（354/398），窦口黏膜发生水肿51.8%（206/398），鼻塞99.0%（394/398）。同时患者也伴随有溢泪、眼胀以及头痛等症状。对于患者的窦口黏膜和鼻道的充血水肿情况，发生粘连和出血和疼痛等多种症状进行综合性分析，并按照急性放射的并发症相关评价标准中的分级方法[3]，可将本研究中的患者划分为Ⅰ级（6例）、Ⅱ级（13例）、Ⅲ级（21）、Ⅳ级（358）。对患者窦内的分泌物进行了细胞学检测，检测发现存在厌氧球菌或者溶血性链球菌，不存在癌细胞。内容物中部分为黏液，发现脓液和出血情况，囊肿为潴留样；另有部分内容物出现炎性细胞的浸润，病变处的上皮细胞出现萎缩及溃烂，周边组织上皮发生增生，呈现化脓性的肉芽肿状改变。对510例患者的统计分析发现，50例患者在治疗前有鼻窦炎症状，在T1期的发生率为5.3%（2/38），T2期8.0%（14/174），T3期11.1%（22/198），T4期14.0%（14/100）。不同期的数据差异没有显著性（P＞0.05）。而放射治疗前没有鼻窦炎的460例患者中，有398例出现RNS症状。其中，在T1期的发生率为77.8%（28/36），T2期82.9%（131/158），T3期89.0%（162/182），T4期91.7%（77/84），数据差异无显著性（P＞0.05）。但治疗前后的鼻窦炎的发生率具有显著性（P＜0.05）。
3讨论
为增加NPC的治愈率，需尽量将放射治疗的有效剂量集中在靶区，尽量杀灭肿瘤细胞的同时避免对周围组织的伤害[4]。临床中放射靶区的构成较为复杂，每部分对放射的反应也不尽相同，常出现的放射性损害包括口腔炎、放射性脑病、鼻窦炎以及中耳炎等。RNS的主要症状为头痛、头胀、鼻塞、脓涕或鼻出血等。在放射治疗后因慢性炎症而出现的分泌物会刺激鼻咽部和造成创面的覆盖，严重影响后期的愈合、症状的观察以及疾病的治疗。因此，需采用合适的技术对患者病情进行检查，对放射治疗前后的鼻窦炎进行积极的治疗。目前的研究表明放射性治疗前患者鼻咽部的肿瘤随T期的增加，鼻窦炎的发生率也逐渐增加，但各期数据间的差异不存在显著性（P＞0.05）。表明鼻窦炎可能与肿瘤对于其周围组织的刺激具有一定相关性。放射性治疗后RNS发生概率与肿瘤的浸润范围没有相关性，随着T期的增长，患者数量的增加，各期的发生概率的差异也不存在显著性（P＞0.05）。表明放射治疗前后的鼻窦炎是不同的种类。相关研究表明，放射线在组织中衰减期约为6个月，而在本研究中，RNS在经过放射治疗6个月后的发病率也为最高（57.8%）。本研究中，采用分段式放射性治疗RNS的患者出现鼻窦炎的概率为36.1%，全程连续性放射治疗后的发生率为63.9%，结果的差异可能与治疗中期的休息以及辅助治疗有关。鼻咽癌容易多方向发展，对患者的鼻腔后端、翼颚窝、眶尖以及筛窦等多器官组织造成伤害。放射性治疗主要是通过针对靶标区域的设计来完成，一般鼻咽部的相邻组织的放射剂量耐受力少于肿瘤的根治需要量。RNS大部分发生于密集肿瘤区、临床靶区和计划靶区内，其中鼻前野以及耳前野出现RNS的概率最高。三维适形式放射性治疗这一新技术手段，可使高剂量区的剂量分布情况在三维方向中与目标靶区（病变位置）的形状基本贴合。该技术在NPC的放射性治疗中取得了良好的效果，极大的降低了肿瘤靶区的周围组织受到的照射剂量，可极大的降低RNS的发生概率。但采用该技术是，需留意不同区域的放射性剂量参考点的合理设置，降低目标靶区照射剂量不足而相邻组织照射剂量过高的情况的发生率，避免对肿瘤局部区域未得到控江西职称制而周围组织却出现放射性损伤。
作者：傅雪茜 杨奕 单位：青岛海慈医院集团 青岛海慈医疗集团放射科
