１公立医院绩效型行政化体制与医疗保险项目制后付费方式的制度组合
１．１项目制后付费方式与绩效型行政化体制的适配性
１．１．１行政管制在减负方面与后付费方式互补首先，政府管制医疗服务价格不仅要考虑患者的经济支付能力，还要考虑医院的医疗服务成本。所以，医疗服务价格管制有两种取向，一是当医疗服务价格远高于医疗服务成本时，政府采取降低医疗服务价格的政策，这样能符合患者的支付能力，维护公立医院的公益性；二是当医疗服务价格远低于医疗服务成本的时候，政府采取抬高医疗服务价格的政策，弥补医院的医疗成本，调动医务人员的积极性。医疗服务价格的行政管制必须兼顾“人民群众得实惠”和“医务人员受鼓舞”的关系。这就决定了，政府管制的医疗服务价格未必符合患者的支付能力。因此，要切实减轻患者的医疗经济负担，仅靠医疗服务的价格管制是不够的，还必须从医疗保险角度设计相关制度予以分担。其次，随着人口老龄化、疾病复杂化、医疗先进化、生活品质化的加速，即使是合理的医疗服务成本也呈现一种跳升态势，即便是合理的医疗服务价格对患者而言也是难以承受的，因此设计医疗保险角度予以分担。再次，政府管制医疗服务价格不是政府降低医疗服务价格。医疗服务价格中有合理的医疗服务价格，也有不合理的医疗服务价格，政府管制医疗服务价格主要是降低不合理的医疗服务价格，合理的医疗服务价格予以保护。医疗服务价格中有虚高的医疗服务价格，也有虚低的医疗服务价格，政府管制医疗服务价格主要是降虚高的医疗服务价格，虚低的医疗服务价格予以调高。总之，政府管制医疗服务价格未必可以产生减轻患者医疗经济负担的结果，必须强化医疗保险的分担机制予以解决。医疗保险的按项目付费方式，本质上是一种医疗费用的分担机制，所以医疗服务的价格管制适配医疗保险的后付费方式。１．１．２绩效管理在提效方面与后付费方式互补（１）绩效管理制度的激励机制。行政管制下的公立医院绩效管理常常异化为论资排辈的分配制度［５］。但是，我国政府对公立医院的行政管制，不是完全的行政管制，而是残缺的行政管制。所谓完全的行政管制，是指全额的财政投入制度、绝对的价格管制制度、收支两条线的财务制度，定岗定编定人的人事制度。这种行政管制下的公立医院绩效管理必然是一种“按资分配”的激励机制：行政职务、技术职称、学历年资越高，则医务人员的收入越高。但是，服务数量越多、服务质量越优、医务人员的收入未必越高。因此，在按资分配的激励机制下，人们将更多的精力和时间用于获取资质和提升资质，而不是扩大医疗服务数量和提升医疗服务质量。所谓残缺的行政管制，是指差额或定项的财政投入制度、相对的价格管制制度、收支分配的财务制度和全员聘任的人事制度。这种残缺行政管制下的绩效管理必然是一种按量分配、按质分配、按价分配的激励机制：医务人员提供的医疗服务数量越多，质量越优，价格越贵，则收入越高。反之，越低。在这种按数量、质量和价格分配的激励机制下，人们将更多的精力和时间用于扩大医疗服务数量、提升医疗服务质量和抬高医疗服务价格。目前，我国政府对公立医院的行政管制主要是残缺的行政管制，而不是完全的行政管制。（２）后付费方式的激励机制。医疗保险的后付费方式是一种医疗费用的分担机制，也是一种医疗服务的激励机制。医疗保险后付费方式激励医疗机构主要有三个机制：一是按量付费，即如果医疗机构提供的医疗服务数量多，则医疗保险的付费水平高。医疗保险采取按量付费的机制，目的是为了激励医疗机构扩大医疗服务数量，以缓解广大群众因医疗服务数量不足而引发的看病难问题。二是按质付费，即如果医疗机构提供的医疗服务质量优，则医疗保险的付费水平高。医疗保险采取按质付费的机制，目的是为了激励医疗机构提升医疗服务质量，以缓解广大群众因医疗服务质量不高引发的看病难问题。三是按价付费，即如果医疗机构提供的医疗服务价格高，则医疗保险的付费水平高；反之，则低。医疗保险采取按价付费的机制，不是医疗保险机构的初衷，因为这会消耗医疗保险基金，从而影响其自身利益。按价付费是医疗保险后付费方式的宿命，因为其本质上是一种医疗费用的分担机制，而不是一种医疗费用的控制机制。综上分析，无论是公立医院的绩效管理制度，还是医疗保险的后付费方式，都是依据医疗服务数量、质量和价格予以奖惩的激励机制，激励目标一致、激励内容一致、激励方向一致，所以公立医院的绩效管理制度适配医疗保险的按项目付费方式。
１．２绩效型行政化体制与项目制后付费方式的适配性
公立医院绩效型行政化体制与医疗保险项目制后付费方式是否适配，关键看公立医院绩效型行政化体制能否发挥医疗保险项目制后付费方式的功能优势，看公立医院绩效型行政化体制能否弥补医疗保险项目制后付费方式的功能缺陷。１．２．１分担医疗费用是后付费方式的主要优势从医疗服务供求双方激励相容（ｉｎｃｅｎｔｉｖｅｃｏｍｐａｔｉｂｉｌｉｔｙ）的角度看，医疗费用的分担机制比医疗价格的管制机制更优。这是因为，医疗服务的价格管制较多考虑医疗服务需方的支付能力，而较少考虑医疗服务供方的经济收益，所以可以维护公立医院公益性，但难以调动医务人员积极性；有利于解决群众的“看病贵”问题，但不利于解决群众的“看病难”问题。相反，医疗费用的分担机制既考虑医疗服务需方的支付能力，也考虑医疗服务供方的经济收益，所以不仅可以维护公立医院公益性，而且可以调动医务人员积极性；既有利于解决群众的“看病贵”问题，也有利于解决群众的“看病难”问题。医疗保险的后付费方式也有缺陷，即只能从“终端”上分担医疗费用，但是不能从“始端”上控制医疗费用。而患者的医疗经济负担＝始端的医疗费用×终端的分担比例，所以医疗保险的分担比例高，未必带来患者的医疗经济负担低。相反，如果始端的医疗费用呈上涨趋势，而且上涨幅度快于终端分担比例的上涨幅度，那么必然抵消终端分担机制的功效。在这种情况下，医疗保险分担机制必须配套医疗费用的始端控制机制。医疗服务的价格管制制度恰是这种医疗费用的始端控制机制。因此，医疗保险的后付费方式适配医疗服务的价格管制制度。１．２．２推高医疗费用是后付费方式的第一缺陷由于医疗保险的后付费方式是一种“后付制＋项目制”的付费方式，所以医疗保险的后付费方式是一种“非限额”的付费方式。这种付费方式极易导致医疗机构形成以“以收入为中心”的经营模式。这种经营模式必然推高医疗费用的过度上涨。可见，医疗保险的后付费方式既具有分担医疗费用的正面功能，也有推高医疗费用的负面功能。要抑制医疗保险后付费方式推高医疗费用上涨的负面功能，最直接的办法是政府对医疗服务实施价格管制。医疗服务的价格管制主要有三种类型，一是“绝对化”的医疗服务价格管制，具体办法是给所有医疗服务项目定价。医疗服务价格的绝对管制让医疗机构缺乏自由定价权，所以医疗机构“不能”任意抬高医疗服务价格。二是“结构化”的医疗服务价格管制，具体办法是提高劳务价格、降低药物价格、控制检查价格。医疗服务价格的结构管制让医务人员的付出获得补偿和价值得到体现，所以医疗机构“不必”任意抬高医疗服务价格。三是“打包制”的医疗服务价格管制，具体办法将项目制的收费方式转变为打包制的收费方式，例如将按项目收费方式转变为按病种收费方式。这种收费方式本质上是一种定额制的收费方式。在这种收费方式下，医疗机构只有降低医疗服务成本才能提高医疗服务收入，所以医疗机构“不愿”任意抬高医疗服务价格。可见，医疗服务的价格管制可以弥补医疗保险后付费方式抬费的缺陷，所以医疗保险的后付费方式适配医疗服务的价格管制制度。１．２．３浪费资源和诱发风险是后付费方式的第二缺陷从“非限额”付费方式的激励机制看，医疗保险的后付费方式极易导致医疗机构形成“以收入为中心”的经营模式。在这种经营模式下，医疗机构以扩大医疗服务数量为中心任务，而不是以控制医疗服务成本和提高医疗服务质量为中心任务。从弗里德曼的“花钱矩阵”理论看［６］，医疗保险的后付费方式让医疗机构形成“花医保（别人）的钱为患者（别人）服务”的激励机制。在这种激励机制下，医疗机构以扩大医疗服务数量为中心任务，而不是以控制医疗服务成本和提高医疗服务质量为中心任务。一般而言，扩大医疗服务数量有三种方法，一是诱导需求，二是制造需求，三是过度医疗。诱导需求是指医疗服务提供方为了扩大医疗服务消费，而利用医疗服务的信息不对称（ａｓｙｍｍｅｔｒｉｃｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ）将消费者的无病说成有病、小病说成大病、轻病说成重病、缓病说成急病，从而制造无需而求、小需大求、轻需重求、缓需急求的医疗服务消费行为。制造需求是指医疗服务提供方为了扩大医疗服务需求，而通过调整医疗服务结构的策略，包括弱化前端的疾病预防体系和下端的基层医疗体系，从而将广大群众的无病变成有病、小病变成大病、轻病变成重病、缓病变成急病。如果说诱导需求是医务人员医德医风的败坏和医疗机构公益性质的丧失，那么制造需求是医疗服务的性质异化和卫生事业的功能扭曲。过度医疗是指医疗服务提供方为了扩大医疗服务收入，对医疗服务消费者实施无病也治、小病大治、轻病重治、缓病急治的医疗服务行为。由于医疗服务有必要的医疗服务，也有不要的医疗服务，扩大医疗服务数量，如果扩大的是不必要的医疗服务数量，必然导致医疗资源的极大浪费。由于医疗资源是稀缺的，所以医疗资源的极大浪费必然导致广大群众的“看病难”问题。由于医疗服务供不应求必然导致医疗服务价格上涨，所以医疗资源的极大浪费也会导致广大群众的“看病贵”问题。另外，必要的医疗服务可以“治病”，但是不必要的医疗服务可以“制病”。所以，扩大医疗服务项目，如果扩大的是不必要的医疗服务项目，必然导致疾病越来越多，而不是疾病越来越少；必然导致患病越来越重，而不是患病越来越轻。总之，在医疗保险后付费方式下，医疗机构为了收入最大化而扩大不必要的医疗服务数量，从而导致医疗资源的浪费和医疗质量的风险。因此，政府必须对公立医院采取行政管制和绩效管理的办法避免这种情况的发生。政府对公立医院的行政管制，不仅包括医疗服务的价格管制，也包括医疗服务的收支管制。收支管制本质上是为了让医疗服务收益与医疗服务数量脱钩，即医疗机构不能从扩大医疗服务中获得收益，从而抑制其提供不必要医疗服务的动机。另外，政府对公立医院的行政管制，不仅包括医疗服务的收支管制，也包括医疗机构的人事管制。人事管制意味着公立医院的医务人员是国家准公务人员，享受国家的工资福利待遇，这样便可以在一定程度上抑制医务人员提供不必要医疗服务的动机，并削弱医务人员提供不必要医疗服务的动力。更为重要的是，政府对公立医院的人事管制意味着，公立医院管理人员的官帽子掌握在政府手中。如果公立医院放纵甚至激励医务人员提供不必要医疗服务的行为，那么公立医院管理人员将面临降级撤职的政治风险。所以，公立医院只能将浪费医疗资源和制造医疗风险的行为纳入绩效考核制度并作为负面清单，甚至采取一票否决制办法予以遏制。可见，公立医院的行政管制和绩效管理可以弥补医疗保险后付费方式的缺陷，所以公立医院绩效型行政化体制适配医疗保险后付费方式。综上分析，医疗保险的项目制后付费方式既有分担医疗费用的优势，也有推高医疗费用的缺陷；既有扩大医疗数量的优势，也有浪费医疗资源的缺陷，更有诱发医疗风险的缺陷。公立医院的行政管制制度可以承担控制医疗费用上涨的功能，也可以承担减少医疗资源浪费的功能。同时，公立医院的绩效管理制度可以承担防范医疗风险的功能。换言之，公立医院绩效型行政化体制可以弥补医疗保险后付费方式的缺陷。因此，公立医院的绩效型行政化体制适配医疗保险的项目制后付费方式。
２公立医院治理型市场化机制与医疗保险打包制预付费方式的制度组合
２．１公立医院的治理型市场化机制
所谓公立医院的治理型市场化机制，是指以医疗服务政府失灵为假设，以破除政府行政管制为先导，以构建多元治理机制为归宿的制度安排［７］。可见，公立医院治理型市场化是管制型市场化的“改革版”。其中“市场化”的制度安排，包括自主管理和自负盈亏的机制，可以提升医疗服务供给效率，即医务人员积极性；“治理型”的制度安排，包括民办医院的竞争机制和参保人的选择机制，可以促进医疗服务公平分配，即维护公立医院公益性。公立医院治理型市场化机制与医疗保险打包制预付费方式的制度组合，有利于实现控费和保质的均衡，进而促进看病贵和看病难的兼治。
２．２医疗保险的打包制预付费方式
所谓的医疗保险打包制预付费方式是指以打包为付费单位、以预付为付费时间的医疗费用支付方式。打包制让医疗保险付费方式具有“控费”的功能优势，预付制让医疗保险付费方式存在“诱险”的功能缺陷。２．２．１打包制的主要功能打包制是指医疗保险对医疗机构的付费以人头、病种、总额等为单位。可见，医疗保险的打包制付费方式本质上是一种“定额制”的付费方式。“项目制”是指医疗保险对医疗机构的付费以诊断费、检查费、药物费和诊疗费等为单位。所以，医疗保险的项目制付费方式本质上是一种“非定额制”的付费方式。从医疗费用控制的角度看，定额制的付费方式有利于控费，因为这种付费方式管住了医疗机构的收入线。于是，医疗机构要追求利润，只能采取降低成本线的策略，而不能采取提高收入线的策略。而非定额制的付费方式不利于控费，因为这种付费方式放松了医疗机构的收入线。于是，医疗机构要追求利润，较多采取提高收入线的策略，而较少采取降低成本线的策略。因此，相对项目制付费方式而言，医疗保险的打包制付费方式具有控制医疗费用上涨的功能优势。２．２．２预付制的主要功能预付制是指医疗保险对医疗机构的付费标准在医疗服务发生前便已经确定，简称“先定费，再看病”。“后付制”是指医疗保险对医疗机构的付费数额在医疗服务发生后才可以确定，简称“先看病，再付费”。从医疗服务监管的角度上看，后付制有利于增强医疗保险监控医疗行为的能力。后付制可以监控医疗行为，是因为如果医疗机构提供的医疗服务在数量和质量上不符合广大参保人的需求，那么医疗保险可以对其采取“少付费”的惩罚措施；如果医疗机构提供的医疗服务在数量和质量上符合广大参保人的需求，那么医疗保险可以对其采取“多付费”的奖励措施。这样，医疗保险的后付制有利于激励医疗机构提供优质的医疗服务。预付制难以监控医疗行为，是因为医疗保险对医疗机构的付费已经事先确定并事前支付（如按人头付费），即使事后支付也只能是按事先确定的付费标准付费（如按病种付费），所以医疗机构无论采取何种不利于参保人的医疗行为，例如减少医疗服务和分解医疗次数，医疗保险机构也不能采取“服务优则付费多”的激励机制和“服务劣则付费少”的约束机制。可见，相对后付制的付费方式而言，医疗保险的预付制付费方式在控制医疗行为方面存在制度缺陷。综上分析，医疗保险的打包制预付费方式具有控制医疗费用的功能优势（打包制的功劳），也有诱发医疗风险的功能缺陷（预付制的后果）。所以，其配套的公立医院体制机制必须既能发挥其控费的功能优势，又能弥补其诱险的功能缺陷。
２．３治理型市场化机制与打包制预付费方式的适配性
公立医院的治理型市场化机制是由市场机制和治理机制组合而成的制度安排。医疗保险的打包制预付费方式兼具控制医疗费用的功能优势和诱发医疗风险的功能缺陷。如果，公立医院治理型市场化机制中的“市场机制”可以发挥其控制医疗费用的功能优势，“治理机制”可以弥补其诱发医疗风险的功能缺陷，那么公立医院治理型市场化机制与医疗保险打包制预付费方式适配。２．３．１市场机制可以发挥预付费方式控费的功能优势医疗保险对公立医院采取预付费方式，实际上是把控费责任从医保机构转移到公立医院［８］。按照责权利均衡的原则，公立医院要承担控制责任，必须具备控费权力，同时享受控费收益，不然公立医院必然陷入既“不能”控费又“不愿”控费的窘局。而治理型市场化机制中“市场化”的制度安排（如人力资源管理权、医疗服务定价权、收支结余分配权）正好可以赋予公立医院控费的权力，并让公立医院享受控费的收益。另外，在医疗保险的打包制预付费方式下，公立医院形成以成本为中心的经营模式，控制医疗费用完全符合公立医院的切身利益，所以公立医院必然为了追求自身利益而主动控制医疗费用，即我要控费。这种基于趋利动机而产生的主动控费有一个前提条件：医疗机构具备收支结余的分配权，因而只有在市场化的体制机制中才会出现。相反，在医疗保险的项目制后付费方式下，公立医院形成以收入为中心的经营模式，控制医疗费用不符合公立医院的切身利益，公立医院往往出于外在压力而被动控制医疗费用，即要我控费。这种基于外在压力而产生的被动控费有两个前提条件：一是医疗服务的价格管制，二是收支结余的分配管制，因而只有在行政化的体制机制中才会出现。２．３．２治理机制可以弥补预付费方式诱险的制度缺陷医疗保险预付费方式可以倒逼公立医院为降低医疗成本而控制不合理的医疗费用，但也可能推动公立医院为降低医疗成本而减少必要性的医疗服务，从而引发医疗质量风险。而治理型市场化机制中“治理型”的制度安排，包括供给竞争机制、需方选择机制、多元监管机制，可以有效防范医疗质量风险的发生。治理机制之所以能够防范医疗质量风险，是因为治理机制本质上是一种高医疗服务质量的奖励机制和低医疗服务质量的惩罚机制。如果公立医院在预付费方式下任意减少必要的医疗服务，从竞争机制角度看，必然被优胜劣汰的竞争机制淘汰出局；从选择机制角度看，必然被选优弃劣的选择机制用脚投票。从监管机制角度看，被医保机构黄牌警告甚至取消定点资格；如果公立医院在预付费方式下任意减少必要的医疗服务，必然被卫生部门通报批评甚至取消执业资格。一般而言，治理机制给公立医院的惩罚必须大于减少医疗服务给公立医院的收益，所以公立医院为降低医疗成本而任意减少必要的医疗服务实际上是一种损人不利己的行为。总之，在预付费方式和治理机制的双重压力下，作为理性经济人的公立医院必然采取两手策略，一是减少不必要的医疗服务以降低医疗服务成本，这样才能在医疗保险的预付费方式下实现自身利益最大化；二是增加必要性的医疗服务以提升医疗质量，这样才能在多元主体的治理机制下实现自身损失最小化。公立医院采取两手策略的过程实际上也提升医疗服务性价比即促进医疗服务质优价廉的过程。综上分析，公立医院的治理性市场化机制适配医疗保险的打包制预付费方式。
２．４打包制预付费方式与治理型市场化机制的适配性
公立医院的治理型市场化机制，实际上是市场机制和治理机制的制度组合。公立医院的治理型市场化机制是在医疗服务供给不足和广大群众看病难的特定条件下推出的。２．４．１公立医院的市场机制公立医院的市场机制有两个层面的含义，一是政府给公立医院放权，包括给公立医院医疗服务的定价权、医疗收支的分配权、医务人员的管理权；二是公立医院可以收费，以医疗服务收费弥补医疗服务成本，以医疗服务收费赚取医疗服务利润，以医疗服务收费维持公立医院运转，以医疗服务收费推动公立医院发展。收费和放权互为因果关系。第一层因果关系：因为政府对公立医院的投入减少，所以必须给公立医院收费的权利，不然公立医院必然陷入难以维续的困境，即：放权→收费。第二层因果关系：因为公立医院要承担自己养活自己的责任，所以政府必须给公立医院下放管理的权力，不然公立医院必然陷入责权利失衡的困境，即：收费→放权。那么，为什么政府在给公立医院放权并允许其收费的时候，还给公立医院构建治理机制呢？主要原因是，政府给公立医院放权，极易导致公立医院陷入“以权谋私”的困境，即公立医院为了牟取组织利益或个人利益而为患者提供不必要的医疗服务（量多），所以政府必须对公立医院构建治理机制，以遏制其以权谋私行为，并激励其“权为民所用”的行为。另外，政府让公立医院收费，极易导致公立医院陷入“为利失义”的困境，即公立医院为了牟取组织利益或个人利益而提供不合理的医疗服务（价高），所以政府必须对公立医院构建治理机制，以让其走出为利失义的困境，并激励其产生“利为民所谋”的行为。可见，市场机制与治理机制是一对互补的制度组合，市场机制以“放”为核心，政府对公立医院的放权可以“搞活”医疗服务（提高医疗效率），但也可能“搞乱”医疗服务（推高医疗费用）。治理机制以“治”为核心，治理机制一是为了保障政府对公立医院的放权“一放就活”，二是为了防范政府对公立医院的放权“一放就乱”。总之，市场机制以公立医院“活”为目标，治理机制以公立医院“序”为目标，市场机制和治理机制的组合以公立医院“活序平衡”为目标。２．４．２公立医院的治理机制所谓公立医院的治理机制，主要包括指医疗服务提供方的竞争机制、医疗服务需求方的选择机制、医疗服务管理方的监督机制。竞争机制治理公立医院谋私和失义的杀手锏是优胜劣汰的机制，选择机制治理公立医院谋私和失义的杀手锏是用脚投票的机制和用手投票机制，卫生部门的监督机制治理公立医院谋私和失义的杀手锏是执业资格，医保部门的监督机制治理公立医院谋私和失义的杀手锏是定点资格。这些治理机制实际上一种良性行为的激励机制和劣性行为的约束机制。以竞争机制为例，如果公立医院“以权谋私”而向患者提供不必要的医疗服务（量多），或“为利失义”而向患者提供不合理的医疗服务（价高），那么必然在医疗服务的竞争中出局；如果公立医院“权为民所用”而向患者提供必要的医疗服务（质优），或“利为民所谋”而向患者提供合理的医疗服务（价廉），那么必然在医疗服务的竞争中胜出。以选择机制为例，如果公立医院“以权谋私”而向患者提供不必要的医疗服务（量多），或“为利失义”而向患者提供不合理的医疗服务（价高），那么必然被医疗服务消费者投反对票；如果公立医院“权为民所用”而向患者提供必要的医疗服务（质优），或“利为民所谋”而向患者提供合理的医疗服务（价廉），那么必然被医疗服务消费者投赞成票。以监督机制为例，如果公立医院“以权谋私”而向患者提供不必要的医疗服务（量多），或“为利失义”而向患者提供不合理的医疗服务（价高），那么必然被卫生行政部门取消执业资格，或被医疗保险部门取消定点资格；如果公立医院“权为民所用”而向患者提供必要的医疗服务（质优），或“利为民所谋”而向患者提供合理的医疗服务（价廉），那么必然被卫生行政部门赋予执业资格，或被医疗保险部门给予定点资格。可见，治理机制不仅可以激励公立医院提供“质优价廉”的医疗服务，而且可以约束公立医院提供“量多价高”的医疗服务。然而，由于医疗服务的特殊性，治理机制难以充分发挥激励和约束公立医院的功能。具体体现在三个方面，一是由于医疗服务供方存在天然主导性和自然垄断性，所以医疗服务的竞争机制常常陷入失灵困境，从而难以有效激励公立医院的为义动机和谋公行为，也难以约束公立医院的趋利动机和谋私行为。二是由于医疗服务供求双方的信息不对称和医疗服务需求的低价格弹性（ｌｏｗｐｒｉｃｅｅｌａｓｔｉｃｉｔｙｏｆｄｅｍａｎｄ）［９］，医疗服务的选择机制常常陷入失灵困境，从而难以有效激励公立医院的为义动机和谋公行为，也难以约束公立医院的趋利动机和谋私行为。三是由于政府与公立医院的政事不分和管办不分，医疗服务的监管机制常常陷入失灵困境，从而难以有效激励公立医院的为义动机和牟私行为，也难以约束公立医院的趋利动机和牟私行为。２．４．３医疗保险的预付费方式在市场机制极易导致公立医院“乱为”，而治理机制却难以遏制的情况下，必须为公立医院引入第三方付费机制，即医疗保险的打包制预付费方式。医疗保险的打包制预付费方式对公立医院有三个作用，一是可以防范其以权谋私，即为患者提供不必要的医疗服务（量多）；二是可以防范其为利失义，即为患者提供不合理的医疗服务（价高）。这是因为，在医疗保险的）打包制预付费方式下，公立医院提供的医疗服务越多越贵，则医疗收入越少越薄。三是在治理机制和预付费方式的共同作用下，公立医院的理念和行为必然呈现为民用权和为民谋利之势，公立医院所提供的医疗服务必然呈现质优价廉之实。这是因为，在医疗保险的预付费方式下，公立医院只有降低医疗成本才能获得生存和发展。公立医院降低医疗成本主要有两条途径，一是减少医疗服务数量。公立医院减少医疗服务数量，不仅可以采取减少不必要医疗服务项目的办法，也可以采取减少必要性医疗服务项目的办法。所以，减少医疗服务数量的办法是一把双刃剑，既可以降低医疗费用，也可能制造医疗风险。二是提升医疗服务质量。提升医疗服务质量可以减少疾病的发生，从而从源头上控制医疗服务成本；同时减少医疗服务的时间、次数和开支，从而从终端上控制医疗服务成本。所以，提升医疗服务质量是降低医疗服务成本的最优路径。在仅存医疗保险打包制预付费方式而缺医疗服务治理机制的情况下，公立医院往往采取减少必要性医疗服务数量的途径降低医疗服务成本，因为减必要的医疗服务不会付出在竞争中淘汰和在选择中抛弃的代价。但是，在既存医疗保险打包制预付费方式又存医疗服务治理机制的情况下，公立医院只能采取减少不必要医疗服务服务或提高医疗服务质量的途径降低医疗服务成本，因为减少必要的医疗服务必然付出在竞争中淘汰和在选择中抛弃的代价。综上分析，公立医院的治理型市场化机制适配医疗保险的打包制预付费方式。
３主要结论
公立医院体制机制与医疗保险付费方式的制度适配关系到公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革。公立医院体制机制与医疗保险付费方式有两种适配形式：公立医院绩效型行政化体制与医疗保险项目制后付费方式的制度组合、公立医院治理型市场化机制与医疗保险打包制预付费方式的制度组合。政府要推动公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革，既可以采取绩效型行政化体制与项目制后付费方式的制度组合，也可以采取治理型市场化机制与打包制预付费方式的制度组合。２０１３年《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》出台，《决定》提出了全面深化改革的三个根本精神：市场决定资源配置、更好发挥政府作用、国家治理体系和治理能力现代化；并提出了全面深化改革的三个具体要求：购买服务、引入竞争、去行政化。这决定了我国公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革，应该首选治理型市场化机制与打包制预付费方式的制度组合。
作者：赵云 单位：右江民族医学院国家民委医学社会科学研究基地卫生事业管理研究所
