1机会公平角度的考察
21世纪以来，我国政府开始着手建立覆盖全民的基本医疗保险制度，主要有三种保险类型，分别是城镇职工医疗保险(简称职工医保)，城镇居民医疗保险(简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗保险(简称新农合)。近年来我国覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系不断完善，职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保参保率稳定在95%以上，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280元，政策范围内住院费用支付比例分别达到70%以上和75%左右。［2］全民医保体系进一步健全，初步实现了机会公平。
2程序公平角度的考察
程序公平强调制度安排的合理性，是机会公平的延伸，也是实现结果公平的基本前提和重要保证。下面以湖南省永州市零陵区为例，从程序公平的角度来具体考察其基本医保制度在设计、实施方面的公平性。
2．1三类基本医疗保险的缴费和补贴机制
城镇职工医疗保险由用人单位和职工个人共同缴纳。近三年来，湖南省永州市零陵区职工医保缴费都是以2293元为基数，个人缴2%，用人单位缴3%，政府补贴5%，均按月缴纳。即职工个人12个月要缴纳的费用约为550元，用于支付日常门诊等费用，属于个人医疗账户，可以自由使用;用人单位和政府补贴给每个职工的金额约为2201元，用于支付职工个人的住院费用。退休职工的缴费和管理模式与在职职工相同。城市居民医疗保险，近三年来个人缴费的标准和数额为:一般人员缴费190元/人/年，60周岁及以上老人110元/人/年，低保人员60元/人/年，每年一次性缴费，以家庭账户的形式进行管理。“三无”人员(无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人)每年都不缴费。新农合，近三年来个人缴费的标准和数额是2011年:30元/人，2012年:50元/人，2013年:60元/人;以家庭的形式缴费，建立家庭账户。城市居民医疗保险、新农合，政府均实行按人头补贴的模式，2011年补助200元/人，2012年补助240元/人，2013年补助280元/人。从以上数据看，三类保险的个人缴费金额不同:新农合最少，其次是城镇居民，城镇职工最高;政府给城镇居民和新农合的补贴资金相同，给城镇职工的补贴最高。城镇职工近年来的医保缴费均以2293为基数，政府补贴5%，约为1146．5元，远高于政府补贴给城镇居民、新农合的280元/人。
2．2三类基本医疗保险的报销制度
零陵区三类保险人群近三年来在不同级别医疗机构统筹报销情况如下:首先在门诊报销方面，城镇职工门诊费用不纳入报销范围，个人年缴纳费用约550元，用于支付日常门诊等费用，划归个人账户自由支配。城镇居民、新农合参合农民门诊费用纳入报销范围。城镇居民在一、二级医疗机构门诊无起付线，报销比例分别为70%、50%，最高限额均为200元。个人自负部分直接到医院前台结账，在三级医疗机构不报销门诊费用。参合农民在村卫生室就诊个人支付5元/次，可得到30元/次的诊疗费用;在一级医疗机构门诊个人支付10元，其余部分全报销，次均门诊费用约为40元;在二、三级医疗机构不报销。住院报销方面，零陵区根据定点医疗机构等级的不同，设立相应的起付线、补偿比例等，引导患者在基层医疗机构就近就医。就湖南省来看，近年来随着当地经济的发展，政府财政补贴的增加，职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合三类医疗保险的最高支付额度呈现逐年累增的趋势，2011年，职工医保、城镇居民医保、新农合最高支付限额分别从2008年的10万、5万、3万提高到了18．82万元、10．35万元和8万元。然而，城镇居民医保、新农合的最高支付额与职工医保的绝对值却呈现出逐渐拉大的趋势，2008年城镇居民医保、新农合与职工医保的最高支付额差距分别是5万元、7万元;2011年它们之间的差距分别是8．47万元、10．82万元。
3结果公平角度的考察
在三类人群中，农村居民是基本医疗保险报销比例、报销金额最少的人群。从湖南全省基本医疗保险的利用来看，近年来城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的报销金额与报销比例都在逐步提高，2011年分别达到83%、70%、73．53%，较2008年的72．6%、43．5%、45．96%分别增长了10．4%、26．5%和27．57%，其中新农合的增速、增量仍是最低。在永州市，新农合参保人员在二级、三级医疗机构住院则分别设置了住院次均费用的最高限，二级医疗机构住院次均费用为3000元，三级为4700元。职工医保、城镇居民医保不像新农合那样对次均费用进行控制，只是规定了每人每年医保报销的总控制线，城镇职工医保在一级、二级、三级医疗机构住院报销的封顶线均为22万元，城镇居民在一级、二级、三级医疗机构住院报销的封顶线则为18万元。多数城镇职工、城镇居民单次住院都不会超过这个上限。由于城镇职工和城镇居民住院的医疗机构级别相对较高，享受的医疗服务水平和质量因此也比新农合高，费用也高，这进一步拉大了城乡居民享受均等医疗服务的差距。
4结论
4．1从程序来看，三类保险的筹资、政府补贴、报销比例等制度设计是不公平的
以零陵区住院次均费用的制度设计为例，职工医保、城镇居民的受益度远高于参合农民。有人认为，由于新农合的个人缴费最低，所以获得的政府补贴就应该最低，保障水平也应该最低。笔者认为，政府根据农村居民的整体经济承受能力来设置个人缴费的标准，在一定程度上体现了有差别的关爱原则，但这并不能成为政府给予这类人群较低医保补贴的理由。恰恰是由于这类人群的经济收入低、健康状况差才需要政府更多的补贴来保障其健康权益;而且，有不少农村居民有能力也有意愿缴纳与城镇职工或居民相同的费用，但现有的保险制度仍根据户籍、出生地等来进行参保和报销，使其不能享受与城镇职工、居民相同的医疗保险待遇。
4．2从结果来看，农村居民的受益度在三类人群中仍然偏低
多年来我国卫生事业发展统计公报的数据显示，农村居民的整体健康状况要低于城市居民，而从现有的各种医疗卫生资源投入、医疗保险制度设计中，政府对农村地区的投入要低于城市，这不利于促进全体公民健康状况的公平。尽管个体之间、群体之间的健康差异是不可避免的事实，且并不是所有的差异都是不公平，但由于基本医疗保险制度的因素使个人或群体处于健康不利地位显然是不公平的。［3］当前以二元户籍制度为核心的基本医疗保险制度仍呈现出明显的城乡差距，城乡医保资源的不均衡分配进一步加剧了城乡隔离。尽管中国多年来形成的城乡二元结构以及新中国成立以来对城镇职工的特殊优待已成事实，但这一事实恰恰是由各种社会因素比如所处的社会阶层、经济收入状况、受教育程度、工作生活环境、医疗服务的可及性等诸多后天因素造成的，而不是由先天的或不可控的因素所导致的。［4］因此，这种城乡二元结构所导致的不公平不应当视作是合理的，它提示我们在基本医疗保险的制度设计过程中应该努力消除社会机制、规则、程序方面的不公平，这是促进不同人群实际受益度公平的重要前提。
5对策与建议
5．1基本医疗保险制度的设计应突出体现社会公平原则
从理论上讲，“基本”医疗保险的内涵决定了它应当实现社会成员之间的平等，根据社会身份设立三种保险类型是不公平的。健康权是一项基本人权，国家有责任通过法律或采取其他措施，保障每个公民有平等的权利，得到第三方提供的卫生保健和卫生方面的服务。［5］基本医疗保险既然是“基本”的保险类型，就意味着它的属性与私人保险、商业保险或其他类型保险的性质有着根本的不同，更具有公益性质;作为基本的医疗保险制度，全体公民都应当平等享有，即平等地获得相应的政府补贴份额、报销比例、相当水平的医疗服务，而不应当根据其社会身份、经济地位、户籍等社会因素而区别对待，基本医疗保险制度改革应该按照公平的规则、方式和步骤来设计。改革的作用就是要改变由于各种社会不公平所造成的医疗保障的不公平，在一定程度上促进基本医疗服务经济可及的公平性和健康公正，［6］其本身就是一种宏观意义上的社会医学。我国的基本医疗保险改革即是要从制度设计、体制机制上来改变过去由于社会身份、地位、阶层、城乡二元结构等诸多社会因素造成公民在享受基本医疗保险方面的不公平，靠公平的程序和规则来保障全体公民有平等的机会获得基本医疗保险，将过去没有基本医疗保险的人群纳入到保障体系内;同时基本医疗保险政策的制定、政府的卫生投资还应向健康状况差、获得基本医疗保险少的人群特别是农村居民倾斜，以促进不同人群在基本医疗保险受益程度方面的公平性。
5．2推进三类保险的一体化管理，逐步缩小城乡居民
在基本医疗保险受益程度方面的差距从受益程度来看，三类保险人群中，农村居民在政府补贴、报销比例和金额方面远远低于城市人口，是三类人群中健康状况最差、受益最小的群体。按照罗尔斯的差别原则，一个自由平等协作良好的社会应该尽可能实现医疗资源的合理配置和公共医疗服务的公平供给，或者说关照最不利者，努力缩小城乡差异所造成的健康不公平。健康政策的制定应该反映公众意愿和公共利益，［7］体现平等、公平的价值理念。因此要促进基本医疗保险受益方面的公平性，政府财政投入、医疗保险制度等就应当向经济收入低、健康状况差、疾病负担重的人群倾斜，优先考虑和继续提高农村居民的受益程度，关照弱势人群，而不是对经济收入高的城镇职工群体给予更多的补贴、更优惠的报销制度。从当前来看，由于新农合与城镇居民的个人缴费相差不是太多，政府补贴和补偿模式完全相同，可以尝试在城乡差距不大的地区实行两类保险的一体化管理，即在一定辖区内将原有的城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度全面并轨，实施统一的城乡缴费标准、享受一样的基本医疗保险待遇，这样既可以有效地提高农村居民的医疗保障待遇，也能彰显医保制度的公平性，提高管理效率，降低管理成本。湖南省长沙市已于2011年颁布《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》，实行了管理经办、信息平台、待遇支付、基金调剂四统一，实现了城镇居民医保和新农合的并轨，统一了城乡居民基本医疗保险政策，实现了城乡一体、居民共享的基本医疗保障目标，《办法》规定，在基本医疗保险待遇上，原来参加新农合的农村居民，在药品目录、诊疗范围、选择医疗机构和支付标准等方面与城镇居民享受同一标准。此种做法值得其他省市借鉴。
作者：刘俊香 单位：北京协和医学院人文学院
