一、一般资料
新生儿胎龄４０＋１周，于２０１３年６月出生，阿普加评分法１０分。该评分法是以出生后１ｍｉｎ内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色５项体征为依据，每项为０～２分，满分为１０分。８～１０分属正常新生儿［２］。出生２ｈ，护理人员为其在右上臂三角肌注射乙肝疫苗时，新生儿因疼痛哭闹，注完药液拔除针头按压片刻后注射部位出血，继续按压２～３ｍｉｎ，解下棉签仍出血，随即出现大约２．５～３ｃｍ皮下血肿，新生儿哭闹不止，继续按压注射部位大约８～１０ｍｉｎ出血停止。新生儿呼吸平稳，面部及全身皮肤无青紫。翌日，儿科医生为其做保健查体时，发现全身皮肤有丘疹样出血点，呈紫色，以躯干部为显著，随即转儿科治疗。随访，入儿科诊断为先天性白血病。经治疗病情稳定后出院。
二、讨论
先天性白血病的临床表现：出生时即有白血病的浸润体征，但这种体征常被忽视。如肝脾肿大，皮膨胀浸润性结节，其结节大小不一，数目多少不等。而淋巴结肿大不明显，病情发展快，短时间内出现全身出血而衰竭死亡。急性单核细胞性白血病更少见报道，起病急，皮肤损害最为突出，甚至可为首发症状，多为结节性皮肤浸润，结节表面皮肤常呈蓝色、红色、紫色、褐色，结节质地较硬，直径约１～３ｃｍ，从数个到数十个不等，还可呈肿块样、丘疹样表现，多见于头部、面部、耳、鼻及躯干部［３］，此例新生儿翌日皮肤有丘疹样表现，符合单核细胞性白血病。临床上应与特发性血小板减少性紫癜（ＩＴＰ）相鉴别，ＩＴＰ是儿童最常见的出血性疾病，血小板下降程度往往较重，该病多数有前驱感染史或免疫接种史，其发病有免疫机制参与，患儿多见皮肤出血（瘀点、紫癜和青肿），且程度较轻，黏膜出血（鼻、牙龈、口腔出血等）少见［４］。两者区别：ＩＴＰ出血轻，皮肤表现无结节及丘疹样表现。白血病出血严重，易发生脏器及脑出血。脑出血患儿可表现为精神委靡、哭声尖叫或呻吟、喷射性呕吐、颈硬、惊厥、严重时出现两侧瞳孔不等大等颅内压增高症状。新生儿无法测量血压，所以一旦有内出血表现，只能通过肉眼观察皮肤是否苍白或青紫，哭声是否有力判断，严重时出现休克则表现为精神委靡、皮肤湿冷等表现，临床中应予以鉴别。
三、结果
此例患儿在预防接种时，三角肌皮肤黏膜受尖锐针头刺激是其诱因，出现皮下血肿，证明胎儿时就患有白血病，只是生后短时间没有明显表现而已。该例患儿没有引起护理人员的高度警惕，自认为血肿是患儿哭闹和挣扎造成血管压力增大所致，没意识到此表现有可能是血小板减少等出血性疾病，更没意识到存在白血病的可能，故没有通知医生。因而翌日查房和护理忽视了患儿的全面检查，造成儿科医生查体时发现皮肤出现出血点，才转儿科治疗，确诊为白血病。说明护理人员在白血病方面的知识薄弱，观察病情不到位，幸好没有出现脑出血及内脏出血而死亡。产科护理不仅要具备专科的理论知识，还要具备丰富的儿科知识。此文给同行们警示，新生儿的发病急，同一种病的表现往往与成年人不同，有时没有发病过程直接出现结果，个别以间接症状为表现，本文就是一例深刻的教训和体会，供读者借鉴。
作者：宋爱玲 孙玉红 单位：山东省威海市文登中心医院
