一、我国关于手术签字主体立法及存在的问题
１.对委托代理手术签字的授权行为欠缺法定形式要件。医疗行为特别是手术治疗行为，即便其目的是修复人体机能，延续生命，但仍可能对人体健康产生一定影响，因此以外物介入人体，干涉人体自然存在的手术医疗行为，往往具有一定的侵害性。由于“只有患者有权决定如何处置他的身体”，其他任何人无权决定，因此，在他人代理手术签字时，必须对授权手术签字行为进行严格的限制和规范，包括严格的形式要求，以保证授权代理行为的正当性、合法性和有效性。
２.限制民事行为能力患者的能力被忽视、权利被剥夺。《规范》关于“患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字”的规定存在两个问题：一是未区别无民事行为能力人与限制民事行为能力人，二是限制民事行为能力患者的能力被忽视，权利被剥夺。根据民法规定，限制民事行为能力人具有一定认知能力、理解能力和决定能力，他们能够进行与其年龄、智力相适应的行为。虽然手术医疗属于重大事件超过其决定能力范畴，但由于事关限制行为能力人本人健康和人生之未来，因此，应当考虑和尊重他们对手术治疗的意见和要求，保护他们的利益诉求，但《规范》没有规定相关内容。
３.关于近亲属的手术签字权的规定违反法律规定。《规范》中“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”的规定，从法律角度而言违反了2009年颁布的《侵权责任法》规定。该法第56条规定，“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，应当可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。也就是说，对于生命垂危的患者，近亲属具有优先于医疗机构的签字权，即不能取得患者或者其近亲属意见的，医疗机构才能行使签字权。从伦理角度而言，患者健康状况与近亲属关系密切，他们之间不仅具有深厚的情感关系还具有密切的经济关系等，所以近亲属签字符合我国传统的家庭伦理道德。《规范》的规定违背法律及家庭伦理，因此不具有操作性。
４.对重要概念之间法律关系认识不清使用混乱。概念是对事物的本质的认识，法律概念明晰才能正确认识法律关系。由于对相关概念认识不清，导致对近亲属与法定代理人二者之间法律责任的混淆。众所周知，法定代理人是民法为无民事行为能力或限制民事行为能力人设定的代理人，他们对被监护人的人身和财产的保护是其法定职责，如果不履行监护职责则承担相应的法律后果和责任。也就是说，法定代理人作为监护人，其所承担的义务与责任是法律规定的。因此，无论从法理上还是法律规定上，法定代理人承担的法律义务与责任必先于其他近亲属，而不应将法定代理人列于近亲属之后[1]64。此外，“关系人”作为手术签字主体欠缺民法依据。根据民法规定，《规范》中的“关系人”既不是法定代理人也不是委托代理人或近亲属，而是与本人有利害关系的人。因此，赋予关系人手术签字权难以保证符合患者的最大利益，于理不通，于法无据。总之，由于对“近亲属”、“法定代理人”“、关系人”等民法概念缺乏正确认识，导致法律逻辑混乱和错误产生。
二、完善我国手术签字主体的法律建议
1.明确患者手术签字能力含义。手术医疗是医疗活动中风险最大的医疗活动之一，患者是否同意并接受实施手术治疗，不仅需要医师积极配合，以患者所能理解的方式提供包括病情、治疗方式、医疗风险及专业建议等医疗资讯[2]236，而且还需要患者本人具有手术签字能力。患者手术签字能力体现在两个方面：一是认知能力，即认识能力与理解能力。包括对医师告知的医疗资讯能够正确认识，并理解手术医疗的风险及可能产生的医疗后果的能力；二是责任能力，即能够独立地自主地作出医疗决定并承担相应法律后果能力。患者只有具有签字能力，其在自由意志下的手术签字行为以及委托他人代理手术签字的授权行为才具有法律效力。
2.严格授权手术签字行为的生效要件。由于手术治疗关系他人生命健康，因此对委托代理手术签字授权行为的有效性必须严格限制，规定授权行为的生效要件：第一，患者（委托人）授权时必须意识清醒并完全自主；第二，代理手术签字必须在患者（委托人）本人不能自主表达时作出；第三，手术签字必须符合患者（委托人）本人利益；第四，患者（委托人）委托手术签字的授权行为必须采取书面形式，口头授权不具有法律效力。具备上述条件的授权行为才具有法律效力。
3.充分尊重限制民事行为能力患者的权利。在我国12岁以上，特别是15岁（正常情况下高中生）以上的未成年人，他们的认识能力、理解能力和判断能力已近于成熟，当面对手术治疗时往往会有自己的想法和要求，所以，应考虑患者年龄和智力等因素，赋予限制民事行为能力患者与父母或监护人共同手术决定权。尽管法定代理人对被监护人的人身和财产权益的保护是其法定职责，但也不能盲目代替有识别能力的子女作出手术与否的决定。当然，监护人在作出手术签字决定时应当符合被监护人的最佳利益。
4.明确近亲属享有手术签字权。根据民法规定近亲属是指法定范围内与本人有血亲或姻亲关系的人，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女，外孙子女。他们健康状况对彼此以及整个家庭将产生着重要影响。当患者本人不能手术签字，也未实施授权委托或者授权的代理人不能及时代理手术签字情形下，借鉴《继承法》中关于法定继承的规定，推定其授权近亲属代理手术签字权，解决“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，由医疗机构签字”的法律尴尬，保证患者得到及时医疗。同时确立近亲属代理签字制度也符合《侵权责任法》的规定。此外，《规范》中的“关系人”既不是法定代理人也不是委托代理人或近亲属，而是与本人有利害关系人，因此他们不具有签字主体资格，不能成为签字主体。
5.确立医疗机构紧急医疗救助的国家担保责任。救死扶伤是医师的职责，医疗紧急救助是医师的法定义务，医师的“救助义务”应是对国家应负的义务[3]347。医疗机构作为手术签字主体应满足以下条件：一是病情危急，患者正面临生命威胁或导致残疾的危险，必须立即采取手术治疗措施情形；二是医疗机构未及时获得手术医疗授权，即患者本人或其法定代理人、被授权人以及近亲属不能及时签字。医疗机构对医疗救助承担道德义务，国家应承担社会责任，即国家对医疗机构在紧急情形下的手术签字承担担保责任，解决医疗机构实施紧急医疗救助的后顾之忧[4]29。通过对《规范》中存在问题的反思与讨论，建议将《规范》第10条修订为“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字，但应考虑他们的意见和要求；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人以及近亲属无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录”。
作者：冯玉芝 陈楠楠 单位：辽宁医学院
