1病例序列研究
CSM按研究时间分为前瞻性和回顾性。回顾性CSM是指将现有的病历资料进行收集整理，总结临床诊治规律，或者观察疾病的变化规律，通常无对照，这种类型的研究在国内针灸研究中一直占据重要地位，如现有的名老中医临床经验总结。前瞻性CSM是指不设对照组，有计划、前瞻性地对某病患者使用同一种干预措施，观察一定的例数，进行前后对比，总结疾病发展变化规律或疗效观察，其优点是可以观察临床对照试验排除的患病人群[18]，充分施展针灸辨证论治特点，或观察只有少量患者的临床试验，且费用低廉。缺点包括：①只适用于不可逆疾病的疗效评价；②必须达到有统计学意义的结果；③需要长期随访，耗费人力、物力及时间。近10年该研究方法应用较多，共搜索到936篇文献。虽然大部分都没有明确定义研究类型为序列设计，但经过方法学鉴定后，专家临床验案与经验总结及大部分无对照的临床研究都属于回顾性病例序列研究，共有931篇（99.47%），前瞻性研究有5篇（0.53%）。所涉及疾病种类多样，总体来说仍以神经系统疾病为多，有406篇（43.38%），涉及肌肉骨骼和结缔组织疾病208篇（22.22%）。序列研究中还有一种“全或无病例序列”（allornone），属于循证医学的I级证据，在拥有高质量的“全或无病例序列”结果时，不需要再进行RCT证明其疗效，但目前尚缺乏高质量的针灸全或无病例序列研究。
2单个病历研究
单个病历研究能够评价各种针灸专有方法用于有各种个体差异的患者时的疗效。包括个案研究、单病例随机对照试验（singlecaserandomizedcontrolledtrial，N-of-1RCT）和单病例非随机对照试验（singlecasenon-randomizedconcurrentcontroltrial，N-of-1non-RCT）（又称时序试验设计）。其中，N-of-1RCT有自身的应用条件[19]：①对于待评价的针刺干预措施，医者和/或患者对这种干预措施的疗效性及安全性尚存疑虑；②治疗方法见效快，停止治疗后疗效消失也快；③要求是非自限性病情稳定的慢性疾病。近10年单个病例针灸临床研究文献共23篇，其中1篇N-of-1RCT，其余22篇为个案研究，依然是神经系统疾病最多，有7篇（30.43%），涉及肌肉骨骼和结缔组织疾病5篇（21.74%），消化系统疾病3篇（13.04%）。无N-of-1non-RCT。目前的中医的个案研究普遍缺乏随机双盲对照和可重复性[20]。而N-of-1RCT由于双盲、随机、多交叉的特点，突破了传统RCT的局限（措施标准化、患者依从性小、对象必须为群体等）。陈炜炜等[21]采用N-of-1RCT，对9例脊髓损伤后下肢痉挛的患者，进行3种方案（重手法刺激、轻手法刺激、物理治疗）的治疗后得出结论：针刺痉挛肢体穴位对脊髓损伤患者痉挛症状没有加重的趋势，是一种安全的治疗方案，但重手法的刺激是可能影响患者寻求针灸治疗的不良因素。这与中医的个体化诊疗方案不谋而合，既保持了中医特色，又能使个案研究上升到科学研究的高度。它使中医药临床研究具有科学性的同时，更具真实性和实用性[22]。对于中医辨证论治及个体化诊疗模式而言，单病例可以体现不同医师的独特诊疗方法，有助于提出临床科研的假说，促进中医临床从经验向循证实践发展。
3临床核查
针灸的临床核查是通过不断评价治疗方法与治疗结果的关系来为特定患者或特定疾病提供“最好”的治疗。该法的优势在于通过核查可以为针灸师提供积极的支持性环境，不断改进对患者的处理情况。但只可以作为预试验或改进治疗体系的研究方法，其结果不能成为针灸防治或预后研究的直接临床证据。因此在应用时可考虑结合其他研究方法，如治疗性临床研究的金标准RCT。近10年针灸临床核查文献有65篇，疾病种类以内分泌、营养及代谢疾病为主，共16篇（24.62%），涉及神经系统疾病13篇（20.00%）、精神和行为障碍9篇（13.85%）。胡静[23]采用正交试验设计，应用以L9（34）正交表对效穴组合、毫针及电针疗法、耳穴疗法、放血疗法4个因素及它们各自不同的3个水平在治疗发作期痰瘀型偏头痛中所起的作用进行了分析，试验过程中同时应用了随机（分层随机、中心随机）和盲法（第三者评价盲），并最终从上述的四因素三水平中优选出针对发作期痰瘀型偏头痛的最佳针刺治疗方案，这项研究的结果虽然不能作为直接证据应用于临床，但改进了针灸治疗痰瘀型偏头痛的治疗体系，为痰瘀型偏头痛的治疗提供了“更好方案”，有一定的指导意义。
4真实世界研究
RWS是在采用较大的样本量，覆盖更具代表性的广泛受试人群的基础上，根据患者的实际病情和意愿非随机地选择治疗措施，开展长期评价，并注重有意义的治疗结局，以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性。目的是获得更符合临床实际的证据，使研究结果更易转化到临床实践中去。优点是能够决定临床实践中真实的效益、风险和治疗价值，即决定效应性（effectiveness）。缺点是研究时间长，存在观察者偏倚。目前还没有针灸临床RWS的相关文献发表，但在中医药领域，如肿瘤、脑血管病、冠心病、糖尿病等重大疾病以及一些中药注射液的研究中已经取得了研究成果[24-27]。相对于RCT干预措施及其评价的复杂性和局限性[28]，RWS具有良好的病例代表性，可为日常临床环境下的干预措施提供证据。关于RWS的中医临床科研范式，刘保延[29]提出了以人为中心，以数据为导向，以问题为驱动，医疗实践与科学计算交替，从临床中来到临床中去的临床科研一体化科研范式。该范式继承了中医研究的基本模式，融合现代临床流行病学、循证医学、统计学和信息科学等概念、理论和技术，以中医临床科研信息共享系统为支撑。虽然临床科研一体化的科研范式仍处于发展阶段，其本身的方法学和应用实践也在不断完善中，所面临的伦理学问题也尚需进一步探索寻求更好的解决之道[30]，但我们相信RWS将成为针灸临床研究方法中的新思路。
5结语
综上所述，近10年针灸临床研究方法优缺并存。目前存在问题主要有以下3个方面。①研究方法及疾病方向的集中性。在本文所涉及的研究方法中，共检索到文献2022篇，以CSM和RCT为主，其他方法所占文献比例偏低，呈现出研究方法的集中性和单一性。疾病谱以神经系统疾病最多，共672篇（33.23%），涉及肌肉骨骼和结缔组织疾病392篇（19.39%），涉及消化系统疾病209篇（10.34%）。②研究方法的不规范性。在所研究的文献中，有相当一部分文献没有详细描述研究方法的实施，例如随机试验无如何实现随机化、盲法等的描述；队列研究中无明确描述研究对象的征募方式；病例对照研究对照组的选取原则无说明；病例序列研究无随访结局的描述等。其次，研究人员对于纳入对象的诊断标准及疗效的结局指标使用不统一，且忽略了中医的辨证论治的特点和优势，降低了中医及针灸临床研究的准确性及可靠性。③研究方法的选取问题。研究方法是随着人们对疾病及疗效进一步认识的渴望而产生的，不同种类的疾病应在符合临床研究基本原则的基础上选取合适的研究方法。然而目前针灸研究方法的应用现状是研究方法与研究目标存在不相符的现象。例如要研究干预措施的有效性，可以选取RCT或CSM，而选择病例对照研究就不合适。因此，关于针灸临床研究方法的建议有以下3个方面。①研究方法的多元化运用。目前针灸临床研究方法的特点是多样性，但应用仅局限于其中的几种。虽然众多方法优缺并存，但若研究目标与方法相适宜，可达到取长补短之效。应鼓励研究者对各研究方法广泛应用，使之发挥多样性的优势，同时拓宽疾病的研究范围。②构建并完善基于循证医学针灸临床研究证据的评价体系。科克兰（Cochrane）协作网对RCT进行的系统综述已经被国际公认为高质量的评价体系，其他方法的评价体系也已经有了初步的构建[21]，但尚未被国际公认，因此，如何完善和提高针灸研究证据的评价方法，对科研工作者来说任重道远。③注重研究方法的科学化。世界需要中医，但中医往往以自然科学为基础，想要走向世界还需要借助循证医学来体现科学性[31]。如果研究方法更多地体现出中医个体化的辨证论治、体现出针灸经络辨证的优势，具有西医科学性的同时还有中医辨证的说服力，那么就能更有效地在中医及针灸临床中发挥作用。因此，研究方法的科学化不仅有助于中医针灸自身的发展，也有助于中医走向世界。
作者：任丽娜 马文珠 单位：北京中医药大学针灸推拿学院
