临床神经外科学神经外科学重型颅脑损患者具有高致残、高死亡、预后差等特点,及时抢救及综合治疗是救治关键。我院选取2010年9月至2011年8月我院收治的92例神经外科学重型颅脑损伤患者,报道如下。
1资料与方法
1.1病例资料
本组92例患者,男57例,女35例,年龄6-82岁,平均年龄45.3岁,以中壮年居多。致伤类型:车祸交通事故55例(59.78%),坠落伤13例(14.13%),打击伤17例(18.47%),原因不详7例(7.60%)。
1.2临床表现
患者呈现不同程度意识障碍,入院观察生命体征,出现瞳孔散大、呼吸不稳定、休克、血压不稳定、四肢间断性抽搐、病理反射呈阳性等。所有患者行GCS评分,<8分,持续6小时以上为诊断标准。开放性脑损伤38例,闭合性颅脑损伤54例。伴四肢抽搐48例,单侧肢体抽搐53例。颅脑CT扫描示:单纯硬膜外血肿23例,硬膜下血肿伴脑挫裂伤21例,原发性脑干损伤19例,多发颅内血肿伴脑挫裂伤8例,弥漫性脑肿胀10例,弥漫性轴索损伤6例,环池及四叠体池完全消失3例,中线结构明显移位2例。大部分患者出现其它疾病并发情况,其中肺部感染25例,电解质紊乱18例,心功能不全22例,室上性心动过速17例,肾功能不全14例,消化道出血16例,多器官功能衰竭23例。
1.3治疗方法
收治的92例神经外科学重型颅脑损伤患者,随机分为70例手术组行开颅血肿清除及去标准大骨瓣减压术,非手术组22例,两组均行术前急救及生命体征检测,颅内压监护,血氧饱和度,心电监护。患者入院后均立即进行早期救治,保持患者呼吸气道通畅无堵塞,呼吸道分泌物清除,早期进行激素治疗、促苏醒剂、脱水剂、钙离子拮抗剂等。患者人院后即行气管插管,行急诊开颅手术。脑挫裂伤合并颅内血肿患者中,行开颅血肿清除并去骨瓣减压术,合并腹腔脏器损伤者与合并胸部损伤均进行对症治疗。在后期给予促神经功能恢复、改善脑血液循环药物、高压氧等中西医综合治疗,维持酸碱平衡、水、电解质及内环境稳定。随时关注患者是否出现并发症,针对并发症采取相应措施。
1.4疗效判断
术后3月行GOS评分:Ⅰ级为恢复良好、无神经功能性障碍;Ⅱ级为中度残疾,呈现部分神经障碍,但可独立生活;Ⅲ级为重度残疾,精神意识及神经障碍无明显好转;Ⅳ级为植物人状态;Ⅴ级为死亡。
2结果
92例神经外科学重型颅脑损伤患者按GOS评分,Ⅰ级恢复良好49例(53.26%),Ⅱ级中度残疾16例(17.39%),Ⅲ级重度残疾7例(7.60%),Ⅳ级植物人现象6例(6.52%),Ⅴ级死亡10例(10.86%)。死亡10例原因:弥漫脑肿胀致恶性高颅压死亡5例,气管软化之呼吸道梗阻死亡2例,弥漫性血管内凝血2例,下丘脑功能衰竭死亡1例。
3体会
临床患者多处于昏迷,医患沟通难以协调,增强早期诊断困难,为此医务人员应在面对复杂病情及情况时,应耐心细致、密切对患者病情进行观察,及时做到准确诊断治疗,提高生存率,降低死亡率。于是同时,由于神经外科学重型颅脑损伤临床多伴随多脏器损伤,病情严重复杂,变化性及不稳定性较强,为此,早期诊断是诊治的重要一步。
有效干预ICP的增高是神经外科学重型颅脑损伤诊治的重要环节。ICP是由多种因素导致而成,继而易造成继发性脑灌注压降低,致使脑缺血、缺氧,并反馈加重脑水肿,并有可能形成脑疝。为此,监测ICP增高并干预颅内压数值,维持适当脑灌注压是治疗最为重要的环节。神经外科学重型颅脑损伤操作后期,患者呈现死亡状态,其主要原因多为气管功能衰竭,一旦肾衰或呈现弥漫性血管凝血,多导致死亡,同时,弥漫脑肿胀致恶性高颅压也是死亡原因之一。本文死亡原因为器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血、弥漫脑肿胀致恶性高颅压死,与DavisDP报道一致[1]。
在颅脑损伤的预后处理上应把握以下几点:①各科室密切配合,在入院体征检测后及时尽早手术;②由于患者颅内压高,易恶心呕吐,导致呼吸气管堵塞,为此应保持患者呼吸通畅,急早行气管插管;③手术入颅前操作应及时迅捷,钻孔减压,入颅后操作轻柔,避免损害其他正常脑组织及重要血管;④针对去除骨瓣患者,如骨瓣较为完整医学论文综述,可将骨瓣埋于患者腹部皮下或大腿内侧皮下,待今后自体骨瓣复位移植[2];⑤预防早期感染并发症,可应用于H2受体拈抗剂及质子泵抑制剂,将有效防止溃疡。