1资料与方法
一、资料
65例恶性肿瘤患者为2009年1月～2014年6月在我科门诊就诊及住院患者，均有病理证实。没有严重的心脏疾病、呼吸衰竭，没有凝血功能障碍及支气管镜检查的禁忌症，愿意接受经气管镜介入治疗，依从性好。65例患者中，男性52例，女性13例，年龄27～83岁，平均年龄61．69±10．54岁。病理类型:鳞癌42例(其中包括肺鳞癌32例，食道癌肺转移9例，喉癌肺转移1例)，腺癌10例(肺腺癌8例，直肠癌肺转移1例，甲状腺癌肺转移1例)，肺鳞腺混合癌2例，肺小细胞癌3例，肺重度不典型增生3例，肺腺样囊腺癌2例，肾透明细胞癌肺转移2例，肺类癌1例。气道腔内狭窄部位:主气管24例(其中有2例左右主支气管均受累)，右主支气管21例，左主支气管13例(其中有1例同时右肺中间干支气管受累)，右肺中间干支气管7例(其中有2例右肺上叶支气管亦受累)。
二、术前准备
所有患者在气管镜检查及治疗前常规行血液分析、凝血系列、内镜四项、心电图、肺CT或PET-CT等检查，对患者全身情况进行评估，符合气管镜检查及治疗要求并签署知情同意书。
三、仪器设备
OLYMPUSLUCEＲACV-260电子内镜系统，BF-IT260型气管镜;德国EＲBEICC-200型高频电发生器及电刀;EＲBEAPC-300型氩等离子凝固器;EＲ-BE多功能冷冻治疗仪。
四、操作方法
检查当日患者晨起禁食水，以2%利多卡因雾化吸入及丁卡因凝胶局部麻醉。病人平卧，给予吸氧，同时予以心电、血氧饱和度监测。经鼻或口将气管镜送至病变部位，根据阻塞管腔的程度、病变范围、表面情况、出血风险，选择合适的治疗方式。经活检孔插入仪器，包括高频电凝头、高频电刀、APC探头、冷冻探头，根据病灶局部情况，一般采用多点多方位灼烧或冷冻。
五、临床疗效判定
临床疗效的判定主要是根据患者治疗前后的症状、体征的缓解情况，肺CT、支气管镜复查观察病灶的大小及气道的通畅情况。呼吸困难指数评分按照美国胸科协会的气促评分标准进行评估。0级:正常;1级:快步行走出现气促;2级:平常速度行走时出现气促;3级:平常速度行走时因出现气促而停止步行;4级:轻微活动后出现气促。肿瘤气道狭窄的疗效判定标准为［2］①完全有效:支气管腔内病灶完全清除，功能恢复正常;②部分有效:超过50%的狭窄管腔重新开放，功能检查大致正常，患者主观症状改善;③轻度有效:狭窄改善不足50%，但经引流，狭窄远端肺部炎症消散;④无效:临床上无主观和客观改善证据。
六、统计学方法
采用SPLM3．0统计软件进行分析。计量资料以x珋±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
一、资料
65例患者共进行155次高频电治疗，49次APC治疗，16次冷冻治疗(由于肿瘤阻塞气道的部位、程度、不同，个体耐受性的差异，每个患者治疗的次数也不同，在高频电治疗中单个患者累计治疗次数最多达17次，在APC和冷冻治疗中单个患者最多治疗次数均为4次)。
二、治疗前后疗效的比较
治疗前呼吸困难指数3.89±0.31，治疗后为2.61±0.84，两组阳性率有统计学差异(t=11.52，P=0.00)。完全有效5例(7.6%)，部分有效46例(70.7%)，轻度有效14例(21.7%)，总有效率100%。患者呼吸困难、咳嗽、咯血等症状改善或消失，原有肺部病变好转或消失。
三、并发症和不良反应
术中最常见的不良反应为咳嗽，气管内注入利多卡因后可减轻症状。其次为出血，多数患者经气管镜局部注入1:10去甲肾上腺素溶液、凝血酶溶液可止血，少数出血较多患者将出血部位处于低位，同时给予垂体后叶素静点及经支气管镜及时吸引后好转。部分患者有胸闷、呼吸困难、心率增快、血压升高、血氧饱和度下降等，经给予心理疏导、提高吸氧流量或暂停操作后均能缓解。没有出现大出血、气胸、气道穿孔等严重并发症。
3讨论
现代肿瘤微创介入治疗已经成为继外科手术、放疗和化疗三大传统肿瘤治疗的第四大主要治疗方法，在肿瘤的综合治疗中发挥巨大的作用［3］。其中的经气管镜介入治疗技术，由于能定位治疗、创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效确切和可重复性等优点，已经成为迅速消除管腔内肿瘤、改善症状的有效手段。高频电能产生热能，作用于肿瘤，使之凝固、坏死、炭化及汽化，同时可使血管闭塞，应用特制的电凝头、切开刀、圈套器等，可止血、切开、切割、摘除肿瘤。高频电治疗仪包括电切割、电凝、混合切割三种模式，根据患者的治疗需要，选择不同的治疗模式。我们的经验是对于基底部较窄的病灶选用电切割模式，基底部较宽的病灶选用混合切割模式，出血病灶选用电凝模式。在本组资料中，65例患者共进行高频电治疗155次，较APC和冷冻治疗的使用频次明显增多，这是因为65例患者中有58例气道阻塞发生在主气道，气道阻塞程度重，需要快速清除管腔内肿瘤组织以缓解症状，而高频电治疗具有工作效率高的特点，即时效果明显，可使患者的症状迅速得到缓解，因此特别适合治疗伴有呼吸衰竭的中央气道重度狭窄的患者［4］。由于切除肿瘤组织与电凝止血同步，手术比较安全，本组资料无严重并发症发生。氩等离子体凝固术(APC，又称氩气刀)利用氩等离子体束传导高频电流，通过热效应使组织挛缩、失活和凝固，是一种非接触的热凝固组织的治疗方法，也可以看作是特殊类型的高频电热凝。在本组资料中，共进行49次APC治疗，主要用于处理广泛、表浅的肿物及止血，取得满意的效果。在治疗中我们的体会首先是安全，该项技术凝固深度表浅，约为2－3mm，故降低了穿孔的风险，当然在治疗过程中还要求操作者将治疗功率控制低于50W以及每次治疗时间宜短不宜长;其次APC的工作原理决定其止血效果确切，郭璐等研究证实了经支气管镜进行APC治疗中央型肺癌所致的咯血是一种安全、有效方法［5］。此外，已有文献报道APC对于肺大咯血仍具有一定的临床应用价值及可靠的安全性［6］。冷冻治疗所造成的损伤可以发生在多层次的不同水平，包括分子、组织和器官整体等水平。不同组织对冷冻的敏感程度不尽相同，通常来说，肿瘤细胞要比普通细胞对冷冻更加敏感。本组研究中累计应用16次冷冻治疗，主要用于肿瘤呈球形、蒂状生长或息肉样生长者，预计出血量不大的患者。由于冻切组织可进一步行病理学检查，所以在治疗同时对于需要组织病理的患者是较好的选择。需要注意的是，由于冷冻治疗疗效的延迟效应，不适用于解除急性气道阻塞，所以对于大气道的严重阻塞，治疗效果欠佳。冷冻会引起黏膜水肿而加重气道阻塞，这也是本组病人应用冷冻治疗较少的主要原因。此外，由于肿瘤组织血运丰富，冻切创面较大，所以出血相对较多，需要及时止血。出血风险是这一治疗技术临床应用的难点，李泳群等使用改良冻切法即在冻切前对腔内肿瘤进行了冷冻消融及APC的预处理，明显提高手术安全性，特别是减少了冻切时出血的风险［7］。恶性肿瘤导致的气道狭窄，特别是中心气道的狭窄会直接导致患者窒息死亡，为临床的危重症。Vergnon研究认为气道阻塞达50%以上时，支气管镜介入治疗应作为首选［8］。本组资料显示，导致气道狭窄的恶性肿瘤以肺部原发恶性肿瘤最为多见，其次是食道癌、喉癌、甲状腺癌、肾癌，病理类型以鳞癌居首位，其次是腺癌。就本组资料来看，气道恶性肿瘤来源及病理类型分布与王洪武等报道的相一致［9］。在本研究中经气管镜介入治疗的总有效率100%，其中完全有效5例(7.6%)，部分有效46例(70.7%)，轻度有效14例(21.7%)，治疗前后的呼吸困难指数有统计学差异(t=11.52，P=0.00)，说明经气管镜介入治疗是改善晚期中央型肺癌所致气道狭窄的有效方法，并且患者耐受性较好、安全性高、无严重并发症发生。
总之，经气管镜引导的高频电凝术、氩等离子凝固术、冷冻治疗可以快速解除恶性肿瘤所致气道阻塞，改善患者症状，但该治疗是姑息性的，疗效维持时间短，如果能够联合气管支架置入［10］、放疗、化疗及全身治疗等综合治疗，则可延长患者生存时间。
作者：刘蕾马壮单位：沈阳军区总医院呼吸与重症医学科
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