早期的研究认为与TEE相比TTE的敏感性较低［9］，但是近几年的研究发现TTE在识别伴有PFO的右向左分流的敏感性及特异性越来越高。在EmilianoDeMarchis等［10］的研究中共收集674例脑缺血患者，其中隐源性脑梗死患者共154例，由经颅多普勒超声(transcranialDoppler，TCD)结合发泡实验确诊心房水平存在右向左分流的患者共76例，其中5例拒绝进入研究，10例拒绝做TEE检查，对剩下的61患者进行TEE检查有80%的PFO患者被检出，而同时行TEE和TTE检查时PFO的检出率为86%。另外一项有29例样本的前瞻性研究发现在TTE探测PFO引起心房水平右向左分流时的检出率更高［11］，但是这些研究的样本量较小其结论还需要进一步证实。但比较明确的一点是，只有灵活地将超声检查应用于隐源性脑梗死患者才能够有效的提高PFO的诊断率，进而为该类患者的二级预防提供更好的选择。
1经颅多普勒超声发泡试验
经颅多普勒(transcranialDoppler，TCD)作为一种非侵入性的检查巧妙地与声学造影剂检查即发泡实验相结合。TCD检查时嘱患者在整个检查过程中做Valsalva动作，通过探测脑血管循环中是否有来自静脉的造影剂微泡来判断心脏水平是否存在右向左分流，并且可据造影剂微泡的数量来判断未闭卵圆孔的大小及分流的严重程度，该项检查对患者无镇静等特殊要求，因此患者能正确的完成Valsalva动作，从而可以发现经TEE未能识别的微小分流。目前在临床中常常将“TCD发泡试验”作为PFO的一个重要检查手段，虽然TCD发泡试验和TEE一样对心脏右向左分流具有高度的敏感性［12，13］，但是TCD发泡试验属于间接检查，不能直接观察卵圆孔的形态。最近几年国内外借助心脏磁共振(cardiacmag-neticresonance，CMＲ)检查来评价心脏的结构和功能越来越普遍，其中有文献报道CMＲ用于PFO的检查［14］;并且2011年Hamilton-Craig等［2］就CMＲ与TEE在PFO诊断方面进行比较，但是结果表明在PFO的诊断方面TEE比CMＲ具有更高的敏感性。Zahuranec等［15］在用CMＲ来检测缺血性脑梗死患者栓子来源的研究中，也得出了相同的结论。但这两项研究均基于小样本量的诊断试验研究，需要更大样本量的研究来证实。
2与卵圆孔未闭相关的隐源性脑梗死的影像学特征
越来越多的研究发现卵圆孔未闭(PFO)是隐源性脑梗死患者的一个重要因素，但是这一观点到目前为止仍然存在很大的争议。部分学者认为MＲI可能有助于区分归因于PFO的隐源性卒中与其他隐源性卒中的对应特征，从而间接论证卵圆孔未闭与隐源性卒中的关系。
2．1梗死灶大小与PFO间的关系
“矛盾栓塞”学说提出后，大部分研究认为PFO导致的栓塞与未闭卵圆孔的大小和心房右向左分流的严重程度有关，未闭卵圆孔直径越大及分流量越大者、或伴有房间隔瘤者(atrrialseptalaneurysm，ASA)、或处于高凝状态的患者，静脉系统的血栓越容易通过未闭的卵圆孔进入动脉系统，栓塞的发生率也相应升高［16，17］。Akhondi等［18］通过TEE、TCD和头颅MＲI就PFO的形态与隐源性脑卒中患者梗死灶的大小间的关系进行了探讨，共收集227例隐源性脑卒中患者，对其中72例有完善的心脏检查(TEE)、头颅MＲI(主要包括3个序列:T2加权成像、FLAIＲ和DWI)及TCD检查资料的患者进行研究，结果发现PFO的大小及分流程度与梗死灶体积大小之间差异没有统计学意义，因此，作者认为仅凭PFO直径的大小还不能作为判断是否行封堵术的标准。此外，作者也分析了该项研究的不足之处，首先该研究属于小样本量的回顾性研究证据等级不高;其次该项研究病例的选择是依据有效的TEE和MＲI而获得，导致该研究存在选择性偏倚。而另一项研究就来自“矛盾栓塞危险因素”数据库(ＲoPF)的2680名隐源性脑梗死患者的影像学特征进行分析，结果发现与之前的研究存在很大的差异。该研究中将患者分为伴有PFO与不伴有PFO的隐源性脑梗死患者两组，其中有关梗死灶指数大小的结果分析显示两组间差异有统计学意义(OＲ=1．36;P=0．0025)，伴有PFO的患者组其梗死灶体积较大［19］。
2．2梗死灶的分布与PFO间的关系
不同病因所致的脑梗死其病灶分布往往存在明显的差异，如心源性脑梗死发生部位多位于颈内动脉系统，椎基底动脉系统受累较少见［20］;大动脉粥样硬化所致脑梗死常为多发性梗死灶［21］。Thaler等［19］的研究发现较大的且位置表浅的梗死灶可能与PFO有关。另一项研究就通过分析动脉夹层与PFO相关的中青年脑梗死患者的DWI特征，发现PFO组多为累及皮质或皮质下层的单一梗死灶，且伴动脉夹层者与伴PFO者梗死灶位于前循环的比例分别为21%、7%，位于后循环的比例分别为15%、41%［22］。Boutet等［23］将心源性脑梗死患者与PFO所致隐源性脑梗死患者的MＲI进行比较得出了相同的结论:PFO组梗死灶多为位于皮质下大于15mm部位，并多累及大脑后动脉分布区域。而另一项应用T2WI和FLAIＲ来研究PFO的隐源性脑梗死患者梗死灶的特征的研究报道与之前研究报道不同，这项研究认为PFO的隐源性脑梗患者梗死灶多为位于额叶和顶叶皮质下多发的小梗死灶，并且该项研究结果提示“矛盾栓塞”可能是PFO所致隐源性脑梗死的致病机制［24］。综上所述，经胸超声心动图(TTE)在卵圆孔未闭的影像学检查手段中具有越来越高的优势，它有可能颠覆之前将TEE作为诊断PFO的“金标准”这一观念，并且TTE具有无创、特异性高且能被患者普遍接受等特点，具有很大的前景。此外我们从目前的影像学研究中看出CS梗死灶体积可能与PFO直径的大小有关，但PFO与梗死灶分布区域在影像学的表现之间尚未发现特殊。但目前的这些研究多数为小样本资料的回顾性研究，证据结构单一，价值等级不高。因此，需要更多多中心的大样本量的前瞻性研究进一步探讨PFO与隐源性卒中之间的关系，以指导这类工程经济论文患者的诊断及治疗。
作者：邹兴菊 黄建 刘之荣 单位：第四军医大学西京医院神经内科
