患者男，15岁，主因“面色苍白、乏力、心悸，牙龈出血半月余”于2012年12月27日入院，入院查体：中度贫血貌，皮肤未发现出血点、结节、皮疹，右侧颌下可及一花生米大小肿大淋巴结，质中，活动度可，触痛（+），胸骨压痛（-），心肺无征，肝肋下及边，脾肋下6.0cm，质中，触痛（+），双下肢无水肿。血常规：白细胞6.3×109/L，血红蛋白76g/L，血小板计数15×109/L，中性粒细胞0.20，淋巴细胞0.36，幼稚细胞0.44。骨髓涂片：增生明显活跃，粒红系受抑，原始淋巴细胞占95.5%，流式免疫分型：幼稚/原始B淋巴细胞占骨髓有核细胞总数约为91.7%，免疫表型为CD19+，CD10+，CD34+部分，CD117-，人类白细胞抗原（HLA）-DR+，CD3-，CD13-，CD33+少量，CD14-，CD64-，符合急性B淋巴细胞白血病免疫表型。染色体核型分析46XYdel（9）（p22）[9]/46XY[1]，BCR-ABL（P190）为0，腹部彩色多普勒超声：肝肋下2.0cm，脾肋下6.0cm，余无异常，胸部X线片、心电图等检查均属正常。诊断急性B淋巴细胞白血病（CommonB-ALL）。
予VCDLP方案化学治疗2周，复查骨髓示CR，之后预防性鞘注甲氨蝶呤（MTX）4次，原方案巩固治疗，巩固治疗第2周（2013年2月17日）患者无明显诱因出现骶髂部疼痛，伴胸腹部皮肤散在红色疱疹，无触痛，且迅速增多。复查血常规：白细胞6.9×109/L，血红蛋白129g/L，血小板计数213×109/L，中性粒细胞0.76，淋巴细胞0.22，查双侧髋关节，腰椎CT未见异常。骨髓：增生活跃，粒系：37.2%，红系53.2%，淋巴细胞占9.6%，巨核细胞：5个。皮肤疱疹印片：可见巢状排列细胞。该类细胞体积大，核染色质粗，核仁明显似角化珠，胞质丰富，融合界不清，考虑癌细胞皮肤浸润。于19日晚出现牙龈渗血，查DIC：PT：27.6s，KPTT：不凝，FbG：0.567g/L，D-D：>0.5μg/mL，查血常规白细胞6.5×109/L，血红蛋白112g/L，血小板计数113×109/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.25，予补充新鲜血浆、凝血酶原复合物、止血等治疗，效果不佳，出血症状进行性加重，皮肤疱疹明显增多，20日8：00复查血常规：白细胞9.7×109/L，血红蛋白135g/L，血小板计数18×109/L，中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.24，中幼粒：0.04，复查DIC：PT：40s，KPTT：不凝，FbG：<0.5g/L，D-D：>0.5μg/mL，CT：20min30s，ELT：70分完全溶解，复查肝、肾功能明显损害，考虑肿瘤扩散明显，继发DIC，继续予激素、新鲜血浆、凝血酶原复合物、止血及保肝护肾等治疗，心率加快明显140次/min，予强心治疗，21日9：00突然意识丧失，全身皮肤紫绀，血压测不到，考虑ALL。第二肿瘤合并DIC、多脏器功能衰竭，予升压对症治疗，效果不佳，11：00临床死亡。
ALL伴发癌比较罕见，本文报道1例诊断急性淋巴细胞白血病40d患者，治疗过程中并发第二肿瘤（巢状癌细胞皮肤浸润），时间短，并非化学治疗药物引起，同时患者未行放射治疗，故推测为叠加肿瘤，1989年，Billroth首先提出重复癌的诊断标准，后经Warron和Gates补充，目前已得到国际上普遍认同的以下标准：①每种肿瘤必须是恶性；②每种肿瘤必须有独特的病理类型；③必须排除为转移性。重复癌按第一癌和第二癌发生的时间不同分为同时性（6个月以内）和异时性（超过6个月）两种[1]。故本病例属重复癌。实体瘤与化学治疗有关的白血病主要为ANLL，CML次之，ALL和CLL也有报道。
实体瘤叠合白血病的可能机制较为复杂，有的患者未用化学治疗也出现第二肿瘤[4]。推测可能发生机制为：①肿瘤患者免疫异常，特别是淋巴细胞白血病患者本身有细胞免疫异常，NK细胞活性，T4/T8比值下降，加上用放化学治疗等，更使免疫监视功能下降，为肿瘤细胞生长提供了条件[6]；②与细胞遗传学异常癌基因的存在及被激活有关；③与共同的病因，如反转录病毒有关。近年来证实。反转录病毒为致瘤病毒，可诱发白血病、淋巴瘤以及乳腺癌等[7]；④生活环境及个人的不良生活方式均会导致再次发生肿瘤[8]。
重复癌预后差，本病例进展迅速，合并DIC，短时间内死亡。如何及早诊断及治疗尚待进一步研究。
艺术期刊作者：王红娟 单位：山西省运城仁济医院
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