1背景
1.1授课对象知识储备少
中医诊断学面对的是大一学生，学生只学习了《中医基础理论》一门专业课程，中医学知识储备很少。如中医诊断学中的名词（病、证、症等）单纯的理论讲解，学生理解不透彻，似懂非懂，极易混淆，很难真正掌握。
1.2教学涉及面广且分散
中医诊断学中诊法部分，需要讲解的临床症状、体征多且分散，涉及内、外、妇、儿、五官等临床各科，有的症状很相似，很难辨识，不易记忆，完全通过课堂讲解，学生觉得晦涩难懂，枯燥无趣，而失去学习中医的兴趣。
1.3病情资料收集不全
中医诊断学十分注重技能的训练，主要是四诊技能和辨证思维的训练，让学生收集模拟病人的症状、体征并加以分析、判断，给出辨证结论。然而在实际教学中，对于病情资料的收集，学生常收集不全或对收集的临床资料不会加以综合分析。如观察舌象，学生只考虑舌色、苔色，对于舌形和苔质在望舌时容易忽略，此外，对于舌象的结果不会综合分析，无法给出辨证结论。
2实践
2.1自拟案例在中医名词
概念中的应用病（病名）、证（证名、证候、证型、证素）、症（症状、体征）是中医诊断学中非常重要的概念，单纯的理论讲解，学生很难理解，通过案例讲解，学生就很容易理解，并能随堂掌握，但所选用的案例不易太难，最好学生对案例中涉及的病能有所了解，既要体现中医特色，又要包括所讲解的知识点。根据教学需要自拟案例，如：李某，男，25岁。2天前因着凉后出现恶寒，发热（T：37.5℃），头身疼痛，无汗，鼻塞、流清涕，舌淡苔白，脉浮紧，患者自服感冒药未见好转，遂来就诊。现症见：发热（T38.2℃），微恶寒，有汗，鼻塞、流浊涕，咽喉疼痛，口渴欲饮，舌红苔薄黄，脉浮数。问题：①先让学生找出就诊前后的症状、体征，考察学生对症状、体征这2个名词的理解及辨识能力。②由于该患者就诊前后的主症相同，符合病的定义（代表性症状），故辨病为感冒，由此，让学生对病的概念有深刻的理解。③因患者就诊前后症状、体征（舌、脉）明显不同，所以辨证结论不同。由此得出：证是对疾病当前阶段病理本质的概括；病体现的是疾病全过程的特点与规律。通过案例的讲解，病、证、症状、体征的概念就在案例中立体了，直观了，有生命力了，学生在案例的讲解中将知识消化吸收了。
2.2信息缺失案例在问诊教学中的应用
问诊是医患之间直接进行语言交流的信息采集方法，既能为疾病的早期诊断和治疗提供依据，又能及时了解病人的思想动态。尤其对初学者，望诊、闻诊、切诊运用不熟练时，问诊便显得尤为重要。问诊涉及的临床症状多，同时每一个症状又可由多种病因所致，给学习增加了难度，枯燥的理论讲解，让学生没了兴趣。信息缺失案例在问诊教学中的应用，既给学生提供了一个自主参与求知的平台，同时又让学生在体验学习中激发其学习的积极性和主动性。案例：张某，女，42岁。职员。3天前因劳累后出现心悸，经休息后未见好转，今晨心悸加重，胸闷不适，遂来我院就诊，现症见：心悸，胸闷不适，夜眠差。查体：舌淡苔白，脉缓弱。问题：①何谓心悸、胸闷，其病位涉及哪些脏腑，临床常见哪些致病因素？②该患者在问诊中还应补充询问哪些内容或做哪些相关检查？③临床中哪些原因可导致失眠，该患者属于哪种情况？让学生带着问题自主去探索、寻找答案，从而完成知识的构建，形成个人的理解，并设计出解决问题的方案，再通过课堂讨论，合作学习，从而完成教学目标。学生通过案例教学获得的知识是自身通过思考重新构建的知识、是内化了的知识，学生在体验学习中获得的知识是自己理解了并且能够驾驭运用的知识，而不是以往传统教学模式下被动获得的抽象的、过度概括化的生硬知识[2]。
2.3临床真实案例与误诊案例在辨证教学中的应用
辨证既是对症状、体征的辨识，也是对证型、证名的判断。辨证就是辨证思维，是中医诊断学的特色。辨证是治疗的前提，辨证准确更是疗效的保证。因此，中医诊断疾病的过程就是辨证的过程。辨证教学的目的不仅让学生熟知常见证的概念、病因病机、临床表现，更重要的是教会学生辨证的思路与方法，通过大量的案例讨论培养学生的辨证思维意识及辨证思维能力。
2.3.1临床真实案例
临床真实案例（成功案例）常作为辨证教学的首选，教师给学生提供病例，让学生5人一组，分小组讨论，先组内讨论，给出辨证结论，针对不同意见，组间讨论，给出最终的辨证结论，最后教师总结。学生在讨论中不仅把知识灵活运用，而且在潜移默化中培养了辨证思维的能力，并使语言组织能力、表达能力等多种能力得到了充分的锻炼。
2.3.2误诊案例
成功的案例固然可贵，误治之案及其救误回春之术尤堪深研。故笔者尝试将误诊案例运用到辨证教学中，旨在通过救误案例深究其失误之因、救误之理，积累宝贵经验，提高辨证水平。误诊案例的运用，极大激发了学生的学习热情和求知欲望，教学效果甚好。
3结语
案例教学法在医学教学中运用广泛，笔者根据中医诊断学的学科特点和学生现状，在教学中开展自拟案例、信息缺失案例、误诊案例、临床真实案例等多元化案例教学，让学生在问题指引下进行有针对性的自主学习，拓宽了学生的思维空间；体验式学习激发了学生的学习热情；启发性、实践性强的案例教学法，提高了学生分析问题、解决实际问题的能力。
作者：杨艳秋 单位：长春中医药大学基础医学院
