１埋线法
卢文［１４］等采用体穴、面穴埋线加耳穴点刺相结合的办法治疗３０例黄褐斑患者，疗效优于耳针加体针治疗组。具体方法：体穴埋线：使用０号胶原蛋白铬制医用羊肠线，分３组取穴：１）肺俞、脾俞、天枢（或大横）、手三里、足三里。２）肝俞、肾俞、带脉、曲池、血海。３）心俞、膈俞、膻中、气海、支沟、三阴交。伴有月经不调者，先取２）组穴，再取１）、３）组穴；伴有睡眠障碍者，先取３）组穴，再取１）、２）组穴；伴有大便异常及以上３症皆有或皆无者，均按１）、２）、３）顺序取穴。前３次每隔１５ｄ治疗１次，后３次每隔１月治疗１次，６次１个疗程后统计疗效。面部埋线：第３次体穴埋线后半个月予面部埋线。取穴：黄褐斑局部穴、印堂、阳白、太阳、颧、下关、迎香、地仓、承浆等，按黄褐斑分布区选取１０～２０穴次。耳针：取穴为相应部位（如额、面颊区、口等）、肝、脾、肾、心、肺、内分泌、缘中，大便异常加大肠、三焦，睡眠障碍加神门、交感，月经不调加内生殖器，每次选取４～５个穴位。对侧相应耳穴贴压王不留行籽，每周１次。两耳交替点刺、贴压。结果：治愈９例，显效１３例，有效８例，总有效率１００％。肖倩等［１５］采用穴位埋线结合面部挂针治疗３８例黄褐斑患者。方法：穴位埋线：取穴关元、气海、子宫、血海、足三里、三阴交、太冲、肝俞、肾俞、曲池、合谷。２周１次，８周后评定疗效。面部挂针：围刺皮损部位，每周２次。４周为１个疗程，２个疗程后评定疗效。结果：治疗组痊愈１２例，显效１６例，好转７例，无效３例，总有效率９２１１％。
２温针法
主要包括背俞穴温针法和脐周八穴温针法。李子勇［１６］取背俞穴（肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞）、曲池、血海、三阴交、足三里。肝郁气滞型加合谷、太冲；胃肠积滞型加天枢、中脘、上巨虚；脾肾两虚型加关元；失眠加安眠、神门、照海。针刺背俞穴得气后点燃艾条，插在针柄上，灸２壮，余穴得气后留针不灸。８次为１个疗程，治疗３个疗程，随访１个月观察疗效。结果：与常规针刺治疗做比较，温针法疗效更加明显。郑自琪等［１７］使用脐周八穴温针疗法配合面部微针治疗黄褐斑５６例，取穴：天枢（双）、滑肉门（双）、外陵（双）、水分、阴交；配穴有２组：１）合谷、太冲、足三里（均双）；２）曲池、血海（均双）。脐周八穴针尾处燃艾温针，灸１～３壮，留针１５～２０ｍｉｎ，隔天进行１次，每周进行３次治疗，１０次治疗为１个周期。１６其他如长圆针法［１８］、子午流注针法、壮医莲花针法，粗针法等。长圆针法循背俞功能带取穴：肺俞次、心俞次、肝俞次、脾俞次、胃俞次、肾俞次、大肠俞次、八次、小肠俞次及其周围阳性反应点，棘上韧带阳性反应点。“次”是已规范定位的结筋病灶点。用拇指或中指逐一按压，上述阳性反应点在指下均有痛性结节或条索。常规消毒后，用长圆针在每个结筋病灶点进行解结治疗。１次／５ｄ，３次为１个疗程，连续治疗３０ｄ。杨露等［１９］根据不同时辰选取子午流注穴位，取面部色斑，合谷穴，结合全身症状辨证，肝郁气滞取太冲，脾胃湿热取阴陵泉，肝肾亏虚取太溪。窦锡彬等［２０］用壮医莲花针结合自血疗法治疗黄褐斑３６例，取穴：壮医背腧穴，包括龙脊穴、项棱穴、壮医夹脊穴。常规消毒后用莲花针叩击刺破穴位处皮肤，然后在叩打部位拔罐逐瘀吸出瘀滞之血气，１次／３ｄ，５次为１个疗程。１个疗程完成后，间隔７ｄ再行余下治疗。自血疗法：主穴：曲池、足三里、肺俞、血海，抽取患者自身静脉血，分别于相应穴位注射。疗程同上，３个疗程后评定疗效。结果：治愈１８例，显效１０例，好转４例，无效４例，总有效率８９％。粗针源于《黄帝内经》中的“九针”，是长针与大针的结合。粗针直径约０４ｍｍ，长４～６寸，由针柄、针体与针尖组成。进针用捻转进针法，运针手法有：提插法，用于肌肉较丰富的穴位及部位；捻转法；留针法，多用于督脉穴。张理梅［２１］治疗黄褐斑采用粗针背部督脉穴，陶道透身柱或神道透灵台，以通阳活血，调畅气机，通常留针４～９ｈ，１０次为１个疗程。同时辨证口服中药，对于顽固性长久性黄褐斑有较好的疗效。
３针刺治疗特点
３.１方法多样，灵活结合
中医学认为，黄褐斑的发生与肝脾肾三脏密切相关。《黄帝内经》云：“有诸内必形诸外”。《灵枢•邪气藏腑病形篇》曰：“十二经脉，三百六十五络，其气皆上于面走空窍”。《医宗金鉴•外科心法要诀》认为本病：“原于忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上”。《灵枢•经脉篇》曰：“血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴者”，提示面部色泽的加深与血瘀有关。黄褐斑形成原因复杂，单一手段治疗往往疗程长、效果差、易反复。目前临床上对于黄褐斑的治疗采用多手段结合，方法灵活多变，表现为：１）不同针刺部位的结合：体针与面针为主，结合耳穴贴压、耳穴注射、体穴埋线等特色疗法。其中面针多选取局部皮损区阿是穴，体针以手足阳明经、足太阴经、足厥阴经，背俞穴肝俞、脾俞、肾俞等穴位为主。２）不同针刺方法的应用：面部挂针法、围刺法，温针法，子午流注针法，埋线法，长圆针，梅花针法，腹针法等。３）局部取穴与辨证取穴结合：面针围刺与体针结合，肝气郁滞配合谷、太冲；脾虚湿盛加阴陵泉、丰隆；肾阴不足加肾俞、太溪等。４）外治与内治结合：如面针配合中药内服［２２］，体针配合中药、维生素口服，耳针结合中药口服等。各种手段综合运用，不仅丰富了针刺治疗黄褐斑的临床实践经验，也为黄褐斑的治疗提供了多技术支持和广阔的思路。
３.２整体调理，效果显著
《素问•上古天真论》记载：“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕，六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”。面部黄褐斑，究其根本，当属脏腑功能失调，精气津血不能上荣，肌肤失其濡养所致。在研究中同时发现，许多黄褐斑患者多伴有失眠、月经失调、乳腺增生等疾病，在疗程结束后上述伴发疾病多有不同程度的改善，提示针刺治疗是从整体调理，通过调节气血、脏腑失衡来治疗全身疾病。研读各临床报道可见，针刺治疗一般５～１０次为１个疗程，共需治疗２～６个月，疗程结束后均有显著的疗效：色斑颜色变淡，面积缩小，有效率在８９％～９８％，并且无任何不良反应。
４结语
针刺治疗黄褐斑疗效确切，起效迅速，不良反应少，目前治疗手段已经多样化、系统化，渐趋成熟化。但综观近年来文献报道发现一些不足：１）研究多侧重于临床疗效观察与判定，并且结果评价以肉眼可见色斑面积缩小、颜色变淡为主要评价标准。近几年来逐渐发展起来一种无创的皮肤表面显微镜诊断技术—皮肤镜（计算机数字图像分析系统），通过它可以对黄褐斑局部色素以及毛细血管扩张状况进行量化描述，能较好的避免肉眼观察和个体判断差异的缺陷，客观性强，重复性好，灵敏度高。目前在人体肤色分类及防晒、美白化妆品功效评价中使用较为广泛，在黄褐斑疗效判定方面也有应用［２３－２４］，但还未见于在针灸治疗本病的临床研究中采用。２）缺乏以实验室检验指标为依据的机理研究，目前虽已有关于血清ＳＯＤ、血清Ｅ３、血清Ｅ２含量针灸治疗前后变化的报道，为针刺治疗黄褐斑的作用机制提供了实验室证据，但对于临床研究来说还远远不够。３）缺少远期疗效观察。女性黄褐斑患者多伴发失眠、月经不调等疾病。黄褐斑作为全身疾病在面部的反应，必然与机体内环境、体质有一定联系，采用综合手段治疗在短时间内可使黄褐斑得到有效改善，但其艺术期刊是否容易复发，复发时间长短尚不明确，目前关于此方面内容还鲜有报道。
作者：张静毅 张雪 单位：北京市第二医院中医科
