如果粗浅地去认识标本观，或许我们的目光只会局限于事物的表面。当把标本观全面拓展开来，融合到整个辨证思维过程中的时候，我们就有必要加深对于标本观的深度理解，甚至有剖析其本义与引申义的必要。何谓标本？“标”本意是指“树木的末端，引申为表面的，非根本的”。“本”原意指树木下面的部分。引申为事物的根源，与末相对应。《管子•霸言》中说“大本而小标。”对于某一事物来说，大，就是整体，是本；小就是局部，是标。对于某一事物的发展变化来言，起决定作用的可以视作本，属于被动反应的可以视作标。应用到中医学上的标本已然被赋予了深厚的哲学内涵。具体到人体，手掌为本，手指为标。脏腑为本，气血为标；对于具有表里关系的脏腑来言，脏为本，腑为标。对于某一脏所应的外相而言，脏为本，其应为标。譬如肝为本，其所应目则为标；心为本，其所主汗液（汗为心之液）为标；脾为本，其所主肌肉、四肢则为标；肾为本，其所主骨则为标。除外标本观在脏腑解剖、生理、病理关系上的应用之外，对标与本的认识还有没有更哲学性的内容吗？《素问•汤液醪醴论》中有句话说：“病为本，工为标；标本不得，邪气不服。”显然这句话有别于我们对于标本的常识性认识，它极富哲学辨证性地把病人与医生之间的关系以标本观做了界定，即对于疾病来言，病人本身才是治疗的主体，是对疾病变化具有决定性的因素；医生虽是辨证治疗的实施者，但也要遵循疾病本身的演变规律来做相应的变化，以便使病人根本性地得到治疗。顺应机体自身状态的药物能够对机体产生良性的作用，反之，就会产生不良作用。人参补气，气滞时补而无功；附子温阳，阳郁湿阻时温而有过；枳壳理气、大黄泻下，这些药物功效的显现与当时机体内里所处的阴阳虚实状态密切相关。是的，甲可能气虚，需要人参进补，乙可能食积，需要大黄泻下，对药物功能利用的选择看上去并不是病人的责任，他们只要遇上个好医生便足够了。但做为病人，他的参与治疗对医生之能，药物之效是有一定助力的！因何气虚，因何食积，他是否仍在戕害着已虚的机体，是否还在暴饮暴食加重着已不堪重负的机体？如果你是病人，你如果有意识地配合医生的治疗，就可能深刻地体会到，治疗的主体并不是医生，而是你自己。当把标本从本意概念再到引申外延上加以综合分析之后，我们便会发现，中医学中的标本有着深厚的哲学内涵，而这种哲学内涵又是从标本辨证中反映出来的。
1标本观哲学内涵的背后是阴阳五行学说
1.1标本与阴阳之间的关系构成
阴阳学说的核心内容是“阴阳统一”“阴阳互根”“阴阳对立”“阴阳消长”“阴阳转化”等五种理论。这些观点涵盖了中医学体系里面的解剖、生理、病理、诊断、治疗等方面的内容。诸如“阳中之阳、阳中之阴、阴中之阴、阴中之阳”等属于“阴阳统一”方面的内容；诸如“阳生于阴、阳生阴长、阴生于阳、阳化气，阴成形”等属于“阴阳互根”方面的内容；其他细分阴阳之间的生理、病理、诊断、治疗上的各种关系，各有归属。此处不再细说。引而申之，标本观作为一种动态的认识论，属于阴阳理论的外延，完全可以用阴阳理论解释。参照阴阳之间的关系，标与本之间同样具有“统一、互根、对立、消长、转化”的关系。
1.2标本与五行之间的关系
标本辨证内容中所涵盖的运动变化性与五行本质所具备的运动性在哲学上是一致的。笔者在拙著《感受中医•五行本质是运动》中指出：中医学的内容，不论是其字面上所隐含的意义，还是其理论基础的实质，突出的一个特征就是运动。现代物理学的重要内核也是运动。阴阳在于运动，五行在于运动，生命在于运动，辨证在于运动，治疗也在于运动。五行中的“行”原意就是指运动。《说文解字》中说“行，人之步趋也，趋，走也。”中医学中的五行学说则是古代朴素的、唯物的、自发辨证的思想方法与医学实践相结合的产物。这个学说是以五行的属性，联系人体的脏腑器官，并通过五脏为中心，运用“相生”“相克”“相乘”“相侮”的理论来说明一些生理现象和病理变化，并依此总结临床经验。正是“五行”的出现宣示了中医学运动的一面，正是运动的出现让我们找到了中医和物理学可能沟通的契机。这也是中医辨证治疗胜于西医辨病治疗的最重要支撑。标本辨证所蕴含的运动性，不单是“工”围绕着“病”进行思维并随即变化治疗策略的问题，反映到病体本身症状的变化（包括脏腑、经络、气血津液、表里、内外、虚实、寒热、阴阳等生理、病理等诸多方面的内容），标本辨证同样有其适应性。譬如我们要彻底认识某种疾病，就务必要弄清楚疾病在演变过程中，病人生理、病理、病机等因素的标本属性。五行之间的运动关系可以用“生、克、乘、侮”来表达。标与本作为矛盾的统一体，它们之间的关系也一样精彩。标生于本，犹可借力克本；本虽可生标，又依附于标，甚至由标决定自身的强弱；标可克本，本亦可克标；两者之间，各有所助，各有所害；就机体本身，疾病与健康，甚而医患之间，抵触与和谐，辨证与治法，治法与用药，均系一标一本。人体是个复杂的结构，单一具体的五行属性比如肝属木、肺属金、心属火、肾属水之外，由于有生克乘侮的关系存在，在机体平衡或失衡的生理状态中，我们可以发现：木内藏火故木有火性，金内藏水故金有水性，火内藏土故火有土性，水内藏木故水有木性；进而可知：火由木生故心藏木性，水由金生故肾藏金性，以此类推，木由水生故肝藏水性，金由土生故肺藏土性，土由火生故脾藏火性。由此可以看到这些内容对临床治疗上的指导意义：比如治疗心脏病要疏理肝气，气滞血瘀之故；治疗肾系统疾病要补益肺气，肺为水之上源故；治疗肝系统疾病要补益肾气，此乃肝肾同源之故；治疗肺系统疾病要补益脾气，脾胃为后天之本故；治疗脾系统疾病要补益心气，心火旺脾胃运化之力才可强盛之故。以上种种，不正是中医标本兼治理论的发轫之根吗？
2标本观的辨证范畴
2.1求病因之本（病因为本，症状为标）
一般而言，疾病所成，凡有病因、病症、发展结局等三个环节。医生治疗疾病，往往只是着眼于病症，意在控制疾病的发展趋势，对于病因在疾病过程中的作用多忽略不计。然而，临床上有些疾病的病因在整个病变环节中却起着不可轻视的作用，甚至还是最终能否彻底治愈疾病的关键因素，即所谓病因一除，病症即消。譬如某些外感类疾病，经过运用祛风解表之法治疗，疾病即刻便获痊愈。再比如，对于伤食所致腹胀腹痛之类疾患，治疗之以消食化积导滞即可药到病除；还有小儿伤食腹泻，治疗之法不需要止泻，径直健脾消食便可获效。更有血管栓子引起的下肢瘀血肿痛、椎间盘突出引起的坐骨神经痛、鼻炎引起的哮喘、口服卡托普利引起的咳嗽等等诸多疾患的治疗，要想根除疾病，就必须求病因之本进行治疗。当然，求病因之本的辨证方法不单纯只运用于上述病症，对于某些慢性疾患，譬如由情感郁结所致的抑郁症或焦虑症等，祛除致病因素也显得极为重要。对于这类病人，改变居住环境，或者改变婚姻状况、改善亲情关系等，都会对疾病的康复起到至关重要的功用。
2.2求体质之本（体质为本，症状为标）
要想理解“求体质之本”的重要性，务必要了解“常证”与“变症”之间的关系。在诊治病人的过程中，要抓住病与症的区别，常证与变症的差异，对素往体质与当前病证的判断尤为重要。素往体质是谓常证（也可以理解为本证），一般不会轻易改变，和个体生活习惯、所处环境密切相关；而变症（可以理解为标症）则是在常证的基础上，人体由于外在致病因素或内生疾病所导致的不良症状。变症可能只是暂时的不适表现，也可能会在疾病因素下长期存在下去。实际上，所谓的寒热错杂，往往是指阴虚体质的病人患了寒证，阳虚的病人患了热证而已。阴阳完全平衡的人体很难找到，所以人体的阴阳态势肯定会有所偏差，这是患病后机体会出现何种症状的先决条件。也就是说，许多种疾病会依身体之势而呈现出相应的阴阳虚实表现，当然也存在由于误治而出现阴阳寒热的非常规变症。比如寒热往来是指少阳病正邪相争所出现的热型，就像处于一个十字路口似的，少阳病证存在着强烈的变数，至于往那个方向变，是化热，是转寒，与机体的常态有着密切的关系。有的人素体阳虚，有的人则素体阴虚，有的人体格偏瘦，有的人体格偏胖。素体阴虚也好，素体阳虚也好，在相对的平衡中，我们没有必要应用药物去改变这种偏差。一般而言，常证并非是疾病态，而是体质阴阳相对偏差之于机体阴阳相对平衡的稳定反映；变症则是疾病态，是失衡的阴阳态。中医治疗疾病，辨证是辨常证基础上的变症，治疗变症的时候要考虑到常证，莫要顾此失彼，把常证的平衡打破。而对于病人常证的把握，在辨证用药时亦很重要，常证是治疗疾病的底线，是不可逾越的雷池，甚至所有的治疗都是围绕着常证而展开的。比如治疗脾肾阳虚基础上的热症，用药苦寒须中病即止，不能逞强损及常证；治疗肝肾阴虚基础上的寒症，用药温散同时不可劫伤阴液。也就是说，一般情况下，中医治疗不能违背体质之本，否则就容易产生治病致病的后果，这是许多人始料不及的。
2.3求先后之本（先病为本，后病为标）
机体除去罹患某种单一疾病之外，尚有多种疾病汇集于一身情况的发生。《伤寒论》中言及疾病的演变发展，有传变、直中、过经、并病等多种观点；依据五行生克乘侮原则，某种疾病在一脏积淀日久，势必损及他脏；更有陈年旧病未除，复感风寒、风热再生新疾的病例发生。标本之辨证，贵在熟悉先病，把握后病，断不能顾此失彼，丢三落四，失却整体观念。譬如某胃癌病人，本病体虚弱，不慎又染风寒。辨证治疗之时，一要考量先病胃癌对于药物的耐受性，次要考量风寒之疾对于所用药物的敏感性。再如肺系疾病日久不愈，损及到心系统，出现胸闷、心慌、气短、动则气喘等症，此时是治肺还是疗心，务要审时度势，做到标本兼顾。曾有一例肝硬化腹水、糖尿病等多种疾患缠于一身的老年病人，不慎又出现严重腰痛（由椎间盘突出引起），急诊就医时被当事医生处以布洛芬口服止痛，不料服药次日患者出现消化道大出血，几乎因此丧命。病有先后，亦有层次；轻重之判，全系对生机的影响程度。一般而言，因先病对人体生机危害日久，故其力最甚，后病对人体生机危害初起，故其力稍逊。治疗用药，意在顾护人体正气，对抗人体所受危害，自然不能避重就轻！如此，标本之判演，自然心中有数。至于后病日久，戕害人体之力日渐严重，此时，标本之判，又另当别论。
2.4求急慢之本（慢性病为本，急性病为标）
疾病之急慢，并不由疾病本身严重程度来定，全系对机体健康的危害程度以及速度而言。譬如，肿瘤虽烈，却有渐进性演变过程之缓；风寒虽轻，但犹有迅即改变机体平衡态势的能力。肿瘤之缓，在于局限于某一脏器，尚不能导致全身系统之紊乱；风寒之急，在于传变迅猛，令药力难以企及。能够颠覆生命健康的，可以是大病、重病；也可以是小病、轻病。螳臂当车，缘于自不量力；避重就轻，乃在于可以四两拨千斤。医家治病，审时度势，求疾病急慢之本，目的并不在疾病之大小轻重，而是要着眼于何种疾病占据了主导地位，更能对机体造成严重危害。“千里之堤毁于蚁穴”之见，盖在于此。慢性病为本，急性病为标，厘清标本轻重，用药从容适度。是三分治本、七分治标；还是三分治标，七分治标，自然心中有数。当然，标本之转换，往往于顷刻之间发生。急性病如若控制住整个人体的生机，则治疗之时可以倾全力治疗急性病，而不予理会慢性病。当此之时，已然形成“慢性病为标，急性病为本”之势。譬如一口痰堵住咽喉，清之不出，当务之急，行气管切开又有何妨？此为“求急慢之本”之另一观点！
2.5病机之本（治疗为标，病机为本）
杂病掺杂于一体，多脏受累，若阴若阳，表里寒热虚实不明，一时之间无法切入辨证关口，此时万全之策，莫若以“病症为标，病机为本”为核心进行辨卷证分析，以彰显中医模糊理论之优势。《中医药学名词》对病机的定义为：“病机是研究疾病发生、发展、变化的机理，包括病性、病位、病势、脏腑气血虚实变化及其预后等；病机学说是研究和探讨疾病发生、发展变化机理的学说”。病机一词首见于《素问•至真要大论》：“审察病机，无失气宜”，并简要归纳为“病机十九条”等辨证要领。张介宾提出“机者，要也，变也，病变所由出也”。表明病机是指由各种致病因素作用于人体引起疾病的发生、发展与变化的机理；是从整体和动态的角度对患者所呈现出的病理状态和病理变化的高度概括；是在辨别、分析、归纳所有四诊（望闻问切）资料的基础上对疾病本质做出的结论。它揭示了疾病发生、发展、变化及其转归的本质特点以及基本规律。《伤寒论翼•制方大法论第七》云：“因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机察病情者，良工也。”清代罗浩《医经余论》说：“医者精于四诊，审察病机，毫无遗误，于是立治以用药，因药以配方，上工之能事也。”治疗，看上去病人是被动的，医生是主动的，殊不知，即便使出浑身解数，医生也是被动于病人的各种病症。所谓“病为本，工为标”之意概在于此！《素问•至真要大论》中黄帝以“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者泻之，虚者补之”发问于岐伯，岐伯就此展开对病机的十九条经典论述。他从“诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾”开始，到“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”结束，把病因、病症与病位串联了起来，能够使我们比较粗浅地去认知疾病。显而易见，病机之意义已包括疾病的“发生”（病因）“存在”（病症）以及“变化”（受病之脏的传变）三个环节，其对治疗的影响，笔者以为，主要还在于促使医者能够从“未病先防，既病防变”的角度进行以“治疗为标”的理性应对，时刻围绕着病机之本对症治疗，以期达到人体阴阳、气血、虚实“而致和平”之目标。
3辨证的中医治法赋予了标本观以哲学性
中医辨证思路与治则治法如影随形，他们之间的关系是：症变（四诊所得）→证变（辨证结论）→治则变→治法变。显然，治法之变，受制于辨证之变。前文述及辨证具有动态的标本观，那么治法是否也受到标本观的影响？而具有标本辨证的依从性？中医有正治、反治二法。正治即采用与疾病性质相反的方法和药物来治疗。例如，寒症用热药，热证用寒药，实证用攻法，虚证用补法等。正治法又称为“逆治”，“逆”就是药性与疾病性质相反，好像药物站在疾病的对立面。反治是当疾病出现假象，或大寒证、大热证用正治法发生格据（对抗）现象时所使用的治法。例如，病属于真寒假热，若按正治法投以温热药治其真寒，往往会出现格拒现象，服药后立即吐出，药物不能产生治疗作用，在这种情况下，应采用反治法，一种是仍用原来的温热药，煎成后候冷服下，或原来的寒凉药煎成后乘热服；另一种是在原来温热药中加入少许寒凉药，或寒凉药中加入少许温热药作为“反佐”（即用与主治药的药性相反的药物作为诱导辅佐）。这就使病人能受纳药物，达到治疗目的。反治法又叫“从治”，即采用顺从疾病假象的治法。实质上仍是正治。临床中常用的“热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，上病下取，下病上取，阳病治阴，阴病治阳”等治法都可以归属于反治法。这些治法显然已具备哲学的一些规律。症有标本之反映，治有标本之应对，如此，中医治法才可能万无一失。《素问•至真要大论》中言：“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治。”在这一章节，黄帝与岐伯的对话肯定了标本观正是临证采用正治、反治二法的主导核心。我们来看：“帝曰：病生于本，余知之矣。生于标者，治之奈何？岐伯曰：病反其本，得标之病，治反其本，得标之方。”“帝曰：六气标本，所从不同奈何？岐伯曰：气有从本者，有从标本者，有不从标本者也。帝曰：愿卒闻之。岐伯曰：少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴，不从标本从乎中也。故从本者化生于本，从标本者有标本之化，从中者以中气为化也。是故百病之起，有生于本者，有生于标者，有生于中气者，有取本而得者，有取标而得者，有取中气而得者，有取标本而得者，有逆取而得者，有从取而得者。逆，正顺也。若顺，逆也。故曰：知标与本，用之不殆，明知逆顺，正行无间。此之谓也。不知是者，不足以言诊，足以乱经。故曰：知标与本，用之不殆，明知逆顺，正行无间。夫标本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害，言标与本，易而弗损，察本与标，气可令调，明知胜复，为万民式，天之道毕矣。”以上内容，精辟地阐述了标本辨证下的治疗取向。笔者以为，对于标本观的哲学辨证内涵的解析，再没有比这组对话更有说服力的文字了。再譬如：“诸寒之而热者取之阴”句，说的是用苦寒药治热证，但热反而加重，这不是有余的热证，而是肾阴（真阴）不足的虚热，所以应该滋补肾阴。这句话表明中医热证之复杂，诸如“表热、里热、上热下寒、湿热、实热、虚热”等等，必须审慎辨证；“诸热之而寒者取之阳”句，说的是用辛热药治疗寒证，但寒反而更严重，这不是属于外感寒邪的寒证，而是肾阳（真阳）不足的虚寒，所以应该温补肾阳。这句话说明中医寒证原因之复杂，诸如“表虚里寒、外寒直中、肝热胃寒、上寒下热、寒热错杂、久病虚寒”等等，同样要仔细辨析。而寒热标本之辨，当是治法之用寒、用热、或寒热并用、或先寒后热之基石。
从上面所述可以看出来，现代哲学的三大规律：对立统一规律、质量互变规律、否定之否定规律被中医辨证施治演绎到了淋漓尽致的境界。标本观往往都是在四诊合参的基础上进行，否则便不能达到辨证准确的目的。在辨证过程中，把望闻问切四诊所得的有关病史、症状、形色和脉象等材料进行全面的分析综合，务必要色脉合参，脉证合参，或舍脉从证，或舍证从脉——并且始终立足于标本观，以防止局限性和片面性，以便判断疾病的标本缓急，正确指导治疗。
作者：郭海涛 乔俭 单位：洛阳市第二中医院
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