１高虹镇外来务工人员的医疗保障现状
１．１受访者的参保情况
我国针对外来务工人员的医疗保障体系还不健全，导致外来务工人员对医疗的需求没有得到满足。本文通过对临安市高虹镇的节能灯生产企业进行了实地调查。调查结果如下：６０％的受访者参加以户为单位的新农村合作医疗，参加职工医疗保险的比例仅为３２％，甚至还有８％不参加任何医疗保险的。由此可知，高虹镇的外来务工人员的基本医疗保险仍未全部实现，并且受访者是以参加新农合作医疗为主，职工基本医疗保险的参保率仍然不高，没有达到５０％的参保率，总体来讲，高虹镇的外来务工人员的职工基本医疗保险参保率低下，没有实现基本医疗保险的全覆盖。
１．２受访者的参保意识
情况调查本调查还对受访者的参保意识进行了调查，其结果是：６６％的受访者认为参加医疗保险非常有必要；３２％的受访者认为要视情况而定；２％的受访者表示不清楚。由此可知，受访者对参保的态度摇摆不定，缺乏稳定性，极易产生“没病不参保，有病急参保”的投机现象。此外，在访谈中还发现有５个受访者曾参保职工基本医疗保险，但在中途放弃缴费，反映了参加职工基本医疗保险的不稳定性。
１．３医疗保障权益诉求渠道不畅
外来务工人员对医疗保障的诉求不能在政策上得到支持，进而造成了他们医疗保障权益的普遍缺失。这主要是因为“医疗保障项目与农民工实际需求不匹配”［１］。受访者认为目前的医疗保障体系没有考虑到他们的特殊性，在保障内容上不能兼顾他们的需求，导致权益的缺失。而且外来农民获取信息的渠道单一，缺乏对医疗保障相关知识的了解，不少受访者表示自己对医疗报销的操作流程以及医疗保障关系的转移接续等并不熟悉，相关知识的缺乏使他们在医疗保障的使用和维权方面处于劣势，从而导致权益的缺失。除此之外，“生活在城市中的农民工看病更难，更看不起病，且农民工的健康风险十分严重，基本没有健康保障权”［２］，但是由于权益诉求渠道不畅，很多受访者选择了隐忍，从而无法得到应有的医疗保障。
２外来务工人员医疗保障权益缺失的原因
为了更好地分析外来务工人员基本医疗保障权益缺失的原因，本文分别从上至国家层面的宏观方面和下至单位、个人的微观层面进行了分析。
２．１国家立法和政策的不统一
“一直以来，由于社会历史原因和政府制度设计的缺失，农民工医疗保障缺乏法律保障。”［１］在我国现行的关于社会保障的法律中，至今还没有全国性的关于农民工社会保障的专门法律，我国立法对农民工社会保障的规定非常少而且笼统，缺乏可操作性，因而农民工的社会保障工作难以强制执行，从而导致侵害农民工社会保障权益的现象普遍存在。虽然不少地方有保障农民工权益的法规和政策，但规定不统一，难以统一管理，而且这些法规的保障项目不完整，效力层次较低，保障外来务工人员基本医疗保障权益的效用不大。目前，我国许多地方将农民工大病医保并入职工医疗保险，但这一政策并未全面实行，且各地的实行时间、标准、所获得的经验和效果并不一样，不利于在全国范围内推广。这意味着不能让全体农民工享有职工基本医疗保险待遇，难以将全体农民工纳入职工基本医疗保险体系。
２．２行业性质的影响
节能灯企业的生产车间的工作环境比较恶劣，噪声大，粉尘多，容易导致天然气中毒。少部分企业会在生产车间门口张贴类似注意防噪、防粉尘和防天然气中毒的标牌，但也没有强制要求工人戴防尘口罩和防噪耳塞等，从而导致受访者的健康得不到保障。国家法律也没有相关的规定要求企业对工人进行定期体检，受访者也不能及时了解自身的健康情况。节能灯企业现有的生产环境和管理制度，使得外来务工人员的权益受到损害。此外，一些节能灯企业利用外来务工人员对医疗保险认识不足、参保意识不高的劣势，不愿传达给他们参加职工基本医疗保险的相关信息，甚至劝他们不参保，从而导致一部分满足参保条件的外来务工人员自愿放弃参加职工基本医疗保险。［４］
２．３文化程度和工资水平的影响
受访者的文化程度偏低，主要集中在中学及以下的文化水平。他们对政策不关心，因而对基本医疗保险的险种认识也不足，无法意识到参加基本医疗保险的重要性和必要性。［５］大部分受访者不是举家迁往工作所在地，而新农村合作医疗保险一来方便户籍地的其他家庭成员使用，二来在他们生大病时，还可以回到户籍所在地享受大病医保，因而导致职工基本医疗保险的参保率低下。受访者的月工资大约为２０００元～４０００元，除日常开销外，他们每月剩不下多少钱。受访者工资的增长跟不上医保所缴纳费用的上涨幅度，从而导致有些受访者不愿意参加职工基本医疗保险，或者最初参加了职工基本医疗保险，但由于经济负担加重而不得不放弃职工基本医疗保险。此外，延长退休年龄，意味着医疗保险缴费年限也要延长。缴费费用及年限的不稳定性，会让他们产生不安全感，从而导致职工医疗保险参保者的人数极不稳定。
３确保外来务工人员医疗保障权益的对策
对策既不能违背全面统筹的原则，又要有针对性地解决问题，满足外来务工人员对医疗保障的需求。基于上述调查和分析，笔者提出以下对策，希望既能满足外来务工人员对医疗保障权益的诉求，又能帮助实现医疗保障制度惠及全民的目标。
３．１建立全国统一的医疗保障体系
解决城镇外来务工人员的医疗保障问题，需要结合城乡医疗保障体系建设统筹考虑，不能任由各地建立五花八门的制度，以免再次造成地区间和城乡之间制度的不统一、政策衔接难和待遇差异大等问题。因此，我国要加快建成全国地区之间统一的医疗保障政策和计算机系统，促进各省市地区之间的平台联网，建立全国统一医疗保险支付项目结算代码，使用统一的医疗保障系统。在省内各县市联网的条件下，先实现省内各地区的统筹和各管理部门的联动，在管理上逐步统一，暂时在全省范围内使用统一的异地就医卡，待遇随参保地，政策随就医地。此外，随着公共服务均等化的不断发展，全国逐渐实现各省之间的联网，最终实现全国医疗保障联网。
３．２整合医疗保障内容，保障外来务工人员特定的就医需求
在各个行业中，城镇的外来务工人员大多处于较为恶劣的生产环境之中，容易罹患职业病，而职业病多为慢性病，很多人对此认识不足，导致职业病不易受人关注。目前，我国慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的７０％。世界银行预测，到２０３０年，随着我国人口的迅速老龄化，还可能使中国慢性病负担再增加４０％，如果不能有效应对我国人口的健康问题，必然会导致医疗费用的飙升，从而引发一系列的社会问题。因此，我国提出了加强特慢病①的管理工作，特慢病所包含的病种较少，很多的职业病虽然属于慢性病，但是却没有被包括到特慢病的医疗保障项目中。由于特慢病的特殊性，管理不能随意放开，内容也不能随意增加，因此，通过门诊特慢病项目来保障外来务工人员普遍存在的职业病是不现实的。此外，工伤保险在对保障职业病的问题上也存在不足，不少工人在职业病的鉴定过程中，由于提供的依据不足，没有办法证明是因工所致而无法获得赔偿，而一旦罹患职业病，他们的健康将受到终生的影响，不仅增加了就医成本，而且会导致其医疗保障权益缺失。因此，我国要根据行业的性质形成行业标准，通过整合医疗保障内容来满足外来务工人员的不同就医需求。每个行业都有其特定的生产环境，不同的生产环境对医疗保障内容的需求也不一样，因此，要针对各行业的工作性质和特点，在全国范围内制定各个行业的行业标准；整合医疗保障内容，形成社会和政府认可的行业标准，既不影响全国的统筹，又能满足不同的就医需求。例如工程建筑行业的工人对医疗保险、工伤保险和意外保险都有需求，而且以外伤居多，因此可以把简单外伤的治疗、鉴定、报销列入该行业医疗保险的内容，“达到简化工伤申请认定条件和程序的效果”［６］，而不是通过工伤险或意外险进行保障。同时，相比于建筑行业按项目参保的方式，整合后的医疗保险不仅可以保障建筑工人的权益，还可以避免非法用工单位对工人造成工伤而无法赔偿的情况。此外，把由工作原因导致的、在非工作时间和场所发病的慢性病、职业病排除在外，而对于工作环境恶劣、高污染、有放射性危害的行业，如煤炭行业和节能灯生产行业等，慢性病、职业病的发病率较高，因而这些行业可将工伤保险的部分内容并入基本医疗保险内。［７］预防大于治疗，因此国家要将定期体检列入到医疗保险的内容中，让医疗报销覆盖定期体检的费用。
３．３全国范围内推行电子医保
目前，流动农民工医疗保险关系的转移接续已在各地执行，现在主要的问题是转移接续工作效率不高，因此要简化程序和精简手续，实现医疗保险关系的转移接续高效性。比如，可以给医保参保者建立个人账户，让每位参保者都拥有自己的个人账号，再在全国范围内建立个人账户网络，推行电子医保。［８］通过电子医保网络，参保人可以直观、及时了解个人账户信息，还可以利用手机、网络、自助服务终端等直接进行个人账户充值、医疗报销和医疗关系的管理。医疗报销的手续可以跟网上银行付款一样简单、便捷，先由医院或定点医疗机构根据医疗保障政策进行费用减免，再让参保者从个人账户中扣除需要交纳的剩余费用。［９］２电子医保系统可以直接跳过医疗报销中的审核和报销步骤，提高办事效率。为了方便管理医疗保险关系，电子医保系统在转移医疗保险关系的同时可以转移个人账户余额，这样办理手续就不需要到处奔波，只要发送短信代码等就可以实现医疗保险关系和余额的转移。电子医保系统还可以对个人账号进行积分服务，记录医疗保障关系的始末。个人账户积分从医疗保险关系开始建立之日起计算，只要达到一定积分便可享受退休医疗保障的待遇。积分可以对医疗保险关系不稳定的情况有良好的记录性作用，参保人终止医保关系后，若再次开通，积分将继续累加，这样就不会出现由于参保人较长时间内中断缴费，而导致医疗保险关系中断，若再次缴费时，缴费年限又要重新计算的弊端。利用积分来计算缴费时长，要先设置起步积分，随着缴费时间的增加，积分累加速度加快。中途中断缴费的，在重新开始缴费时，继续累加之前的已获积分，新增积分则从起步积分开始累加。
３．４开展各项宣传活动，提高外来务工人员的参保意识
国家要广泛开展各项宣传活动，通过多种渠道让外来务工人员了解更多的医疗保障相关知识，进而提高参保意识，减少投机现象。具体来讲，可以通过开设专题直播栏目，宣传参保的必要性和重要性，并通过直播栏目提供参保知识的在线咨询，为民答疑，让外来务工人员了解相关的医疗保障知识。这样不仅增强了他们的维权意识，还能促进对政府工作的监督。此外，还可以创建相关的短信、微信平台，及时发布医疗保障信息，让更多的人了解医疗保障的内容，并宣传参保的重要性，同时接受他们对医疗保障制度的意见和建议。
４结语
综上所述，解决城镇外来务工人员的医疗保障问题，需要与医疗保障相联系的各方的共同努力，不仅需要农民工自身不断提高知识能力，树立维权意识，还需要各地的努力以及国家对各地的医疗保障体系进行统筹，实现各地之间的跨区域联通。
作者:谭夏妮 夏葵媛 单位:浙江农林大学法政学院
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