［摘要］目的:探讨影像学在埋伏牙治疗中的应用价值。方法:总结内蒙古医学院第三附属医院口腔科近10年的患者临床资料，随着影像学在不同时间段的发展及其临床的应用，对不同患者进行牙片、螺旋CT、锥形束CT在临床埋伏牙患者诊断矫治中的作用进行总结，并对临床治疗结果行分析汇总，着重探讨这3种影像学技术在临床实际操作的不同意义及作用。结果:在不同时间段，影像学的发展及其临床的应用目的各不相同，但临床效果相近，随着影像技术的发展，患者进行牙片、螺旋CT、锥形束CT在临床埋伏牙患者诊断矫治中的作用越来越关键。结论:临床对埋伏牙的诊断应结合先进科学技术手段，适当运用影像技术，达到物尽其用。
［关键词］埋伏牙;牙片;螺旋CT;锥形束CT
埋伏阻生牙是造成错合畸形的常见病因，对口腔功能和美观影响较大，其变化形式多样，属正畸矫治中的难点。埋伏阻生牙的临床矫治较为复杂，由于其埋伏生长于牙槽骨内，临床定位较困难，从而影响矫治方案的制订和正畸的疗效。埋伏牙大多发生于前牙区，其发病形式多种多样，能否正确诊断并治疗对口腔功能及美观影响较大。对于多生牙埋伏，常需拔除;而恒牙埋伏，正畸医师常根据具体情况决定拔除或行开窗助萌术。通过开窗去骨，将埋伏牙牵引出龈，是正畸治疗埋伏牙的关键。无论拔除或保留，术前常规均需对埋伏牙定位，以指导手术进行。埋伏牙的早期诊断极其重要，在临床触诊不易发现，需要借助影像学帮助确诊。结合我院的实际情况，对我院于2005年5月到2015年5月的口腔科患者的临床资料进行回顾性分析，共120例牙病患者，总结归纳其临床诊治经验，现报告如下。
到目前为止，影像学对埋伏牙的定位经历了牙齿的X光片、螺旋CT、锥形束CT(conebeamCT，CBCT)几个阶段。从开始到现在，应用最广泛的是牙齿X线片简称牙片，也称口内标准片。其大小为3cm×4cm，一张牙片可以显示3－4个牙齿。牙齿在牙片上显示出白色阻射影像。首先，通过牙齿X光片及全景曲面断层片可以直接判断有无埋伏牙，但牙片只能确定埋伏牙是多生牙还是正常恒牙、数量和大概位置。确定埋伏牙在唇侧还是腭侧还需另外角度牙片来帮助，牙片判断埋伏牙位于唇腭侧需通过X线水平分角二片法原理。当透照光线方向改变时，被投照物体的投影像必然随光线移动，离胶片越近的物体(即腭侧)，其投影像移动距离(距正中位)越小;离胶片越远的物体(即唇侧)，其投影像移动距离(距正中位)越大。当锥尖左移，即X线中心线向右投照，与正位片比较，若埋伏牙影像向标记牙右侧移动，即右侧移动幅度比标记牙大，表示埋伏牙在唇侧;反之，向标记牙左侧移动，即标记牙右移幅度比埋伏牙大，表示埋伏牙在腭侧。当锥尖右移，原理同上(图1－a正位片，图1－b从左侧向右侧投影成像)，即使这样埋伏牙的牙冠与牙根角度、牙根长度、与周围临近牙齿及牙槽骨关系仍不能清晰可见。由于拍摄角度的因素，牙齿会不同程度的变形，放大。
我科近10年的120例牙患者中，有40例拍摄了牙片，对患者的诊断及治疗进行辅助，达到了满意的效果，40例牙病患者中，治愈32例(80．00%)，好转8例(20．00%)。随着多排螺旋CT应用于口腔临床，该技术可清晰显示上、下颌骨的形态结构、位置关系、上下牙列的咬合关系。包头地区口腔科大约于2008年开始此项研究。多排螺旋CT对上颌埋伏牙能做出精确定位，使平面概念拓展到二维、三维空间，对上颌埋伏牙诊断及定位的价值优于全景数字X线牙片。多排螺旋CT对埋伏阻生牙的定位精确，能清晰显示埋伏牙在颌骨内的确切位置及其与相邻牙的毗邻关系［1］;该技术显示根尖骨质，根尖与牙槽骨的局部关系更清晰。多排螺旋CT的三维重建技术可以清晰展示埋伏牙的立体形态，见图2。我科近10年患者中，有63例进行了CT检查，辅助临床医师进行诊断与治疗，治愈51例(80．95%)，好转11例(17．46%)，无效1例(1．59%)。螺旋CT的不足之处在于其投影数据是一维的，重建后的图像数据是二维的，重组的三维图像是连续多个二维切片堆积而成的，其图像金属伪影较重［2］。我科在2013年开始应用CBCT，CBCT获取数据的投照原理和传统扇形扫描CT完全不同，而后期计算机重组的算法原理有类似之处［3］。CBCT与螺旋CT的最大区别在于CBCT的投影数据是二维，重建后直接得到三维图像。CBCT的另一个优势就是很高的各向同性空间分辨力，应用CBCT在水平位上扫描颌骨内埋伏牙的定位，能够获得埋伏牙的准确定位，通过不同的水平截面结合任意截面可以全面清晰显示埋伏牙的位置、形态、大小、萌出方向及其与周围组织的关系，附带软件可直接测量相邻牙根之间的距离、牙槽骨的宽度和厚度，还可测量埋伏牙表面与颌骨唇侧腭侧骨表面的距离［4］。CBCT能三维重建图像，立体显示埋伏牙的空间位置，定位情况与术中埋伏牙实际位置情况一致，诊断准确率接近100%，为埋伏牙的去留提供直接清晰的诊断依据，见图3。由此可见CBCT检查可提供埋伏牙位置的准确数据，为治疗方案的选择提供客观依据，具有重要的临床应用价值，近10年17例患者进行了CBCT，其中治愈15例(88．24%)，好转2例(11．76%)。CBCT除了在诊断方面的优势外，还有费用低、不良反应少及多方面应用的优势［5］。8排螺旋CT轴扫，费用大约600～700元。64排螺旋CT加入了三维效果，费用＞1000元。正畸埋伏牙患者以儿童为主，一般厚扫2．5mm，再经过后期处理拆成1．25mm或0．625mm。口腔CBCT成像后以光盘形式保存，储存信息量大，包含口腔专用软件，更适合于临床应用，费用低于400元。同一机型仅进行上颌或下颌扫描的辐射剂量显著低于同时行扫描上颌加下颌时的辐射剂量，辐射量P值分别为0．003和0．001。因此，在对口腔颌面部相同区域进行扫描时，以上两种口腔颌面锥形束CT的辐射剂量均比螺旋CT低。
在临床应用方面，目前对正畸埋伏牙的诊断，牙片及全颌曲面断层可以清晰表达简单埋伏多生牙，其余埋伏牙，尤其需要正畸矫治的埋伏恒牙，主要依靠CBCT来提供诊断依据［6］。对于手术切口、确定暴露牙面的大小及方向提供更立体直观地指导，给患者交代病情一目了然，清晰易懂，诊断结果与实际手术后的效果几近吻合。术后创口均一期愈合，无感染、邻牙牙根和根尖血管损伤等并发症发生。CBCT对于埋伏牙的保留与否、手术难易程度、术后治疗时间评估等都有准确的依据。综上所述，在埋伏牙矫治中，埋伏牙的定位、正畸治疗方案的制定都必须依赖于影像学。近年我科应用CBCT成功地解决了埋伏牙的定位，得到了三维图像，可以动态移动牙齿位置，准确计算骨量;可以清晰显示埋伏牙的位置、形态、大小、萌出方向及其与周围组织的关系，为治疗方案的制定提供客观依据，值得在临床大力推广应用。
参考文献
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［2］韩方凯，王铁梅，廖波，等．应用多个因素分析方法曲面体层与CBCT对上颌前部埋伏牙定位的对照研究［J］．口腔医学研究，2012，28(9):903－906．
［3］孔娟，秦晓中，任晓旭．CBCT在埋伏阻生牙诊断及治疗中的临床应用［J］．临床口腔医学杂志，2013，29(3):160－161．
［4］陆胜男，张玉宁，陈文静．CBCT技术在埋伏牙诊治中的应用进展［J］．口腔医学，2013，33(3):192－194．
［5］晋林，赵兵，叶虎．口腔锥形束CT定位颌骨内埋伏多生牙的临床分析［J］．安徽医学，2014，35(8):1072－1074．
［6］邓泳华．CBCT在口腔正畸中的的应用分析［J］．中国医学工程，2014，22(11):171．
作者：钱毅超 张景慧 张会 单位：内蒙古医学院第三附属医院口腔科
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