1临床资料
患儿，女，5岁2月，确诊急性淋巴细胞白血病（ALL），免疫分型示伴有髓系表达。既往无药物和食物过敏史。于2014年5月29日入院。体检：贫血貌，全身皮肤黏膜可及散在瘀点，双侧颈部可及多个肿大淋巴结，部分融合，约花生米样大小。咽部无充血，扁桃体Ⅱ°肿大，胸骨下段无压痛明显，两肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下轻度肿大，双下肢无水肿。但鉴于患者肿瘤负荷高，予以地塞米松5mgqd，诱导1周后行VDPAP方案。于2014年6月6日给予VDPAP方案化疗1疗程（长春新碱1mgd1、8、15，柔红霉素20mgd1、8、15，培门冬酶（pegaspargase,PEG-asp）2000IU（d8），地塞米松5mgd1~14、逐渐减量）未达完全缓解，按治疗计划于2014年7月5日，再次予以VDPAP方案化疗，剂量同上疗程。2014年7月12日(d8)，当患儿予以PEG-asp2000IU（江苏恒瑞医药股份有限公司）分三个部位等量匀速肌肉注射10min后开始出现颜面部及双上肢皮疹、瘙痒、耳鼻处红肿，伴阵发性咳嗽，无痰，声音嘶哑，急给予甲泼尼龙注射液静脉推注20mg、葡糖糖酸钙5ml、维生素C1g静脉滴注，并口服盐酸异丙嗪6.5mg后症状略改善。查体：咽部未见明显充血，双侧扁桃体不大，间接喉镜下见会咽无明显水肿，双侧声带活动可。未闻及“空空”样咳嗽。心电监护血氧99%。未发现明显喉水肿症状及体征。查生化及淀粉酶未及显著异常。又予以0.9%氯化钠注射液5ml+地塞米松注射液5mg+糜蛋白2000U雾化后患儿上述症状逐渐好转，未再出现其他不适。7月13日，患者皮疹、红肿完全消退，7月19日(d15)按照既定化疗方案再次予以长春新碱、柔红霉素完成化疗，未再发生上述反应。
2讨论
2.1本例患者PEG-asp的使用与其过敏反应发生的相关性
本例患儿按照VDPAP方案治疗第1疗程全程均无过敏反应发生，第2疗程在第8天使用PEG-asp注射液2000IU肌肉注射10min后出现严重过敏性反应，经及时对症治疗，症状好转并逐渐消失，该化疗方案其余药物继续使用，均未再发生类似反应，考虑其过敏反应与使用PEG-asp注射液相关。
2.2PEG-asp发生过敏反应的可能机制
PEG-asp是一种聚乙二醇与Asp蛋白共价连接所产生的一种惰性的、水溶性人工化学合成聚合体，Asp作为一种外源性细菌蛋白质，具有高度免疫原性，可产生特异性抗体从而发生超敏反应。PEG-asp保留了Asp的生物活性，该复合物虽已降低了其外源细菌蛋白质的免疫原性，相对安全且能被较好耐受，仍不能避免产生特异性抗体从而发生过敏反应的情况发生。
2.3PEG-asp过敏反应的处理建议
PEG-asp临床使用无需做过敏试验，但过敏反应发生率为天然Ｌ-asp的30%[1]。而过敏反应通常具有不可预测性，故应在使用前准备好抗过敏药品及抢救器械，用药后严密观察。并充分告知患者此药有发生过敏反应的可能性，签属知情同意书，教育患者及其家人在用药过程中如有不适应立即告诉医务人员，及早发现，利于抢救。如为临床必须，可在患者知情同意的情况下选择先对患者进行预处理后并运用脱敏疗法继续使用PEG-asp进行化疗的方案[2]。脱敏治疗方案参照表1[3]。最近也有报道对使用E.coliL-asp过敏以及不能继续PEG-asp治疗者可以选用欧文菌L-asp治疗，且可以维持新诊断的儿童白血病的长期无事件生存率，并通过随机多中心试验证明欧文氏菌L-asp可以很好耐受其他常见不良反应。
虽然PEG-asp注射液的优势在于过敏反应少，应用前免作皮试、使用次数少和使用方便等优点,但由于PEG-asp在体内作用持续时间长，抑制蛋白质合成作用更强，可能使化疗后骨髓抑制和血凝功能低下的恢复时间延长，因此在临床使用过程中还需加强用药时的观察和监护，警惕防范其严重并发症的发生[5]。
作者：张莉 舒鹤 李冰 段小菊 王哲 单位：济南军区总医院药剂科
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