放射治疗是肺癌主要的治疗方式之一，在其实施过程中，合理的靶区勾画至关重要，然而对于非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）临床靶区最佳勾画范围，目前仍存在争议，焦点主要集中在是否行区域淋巴结的预防性照射上。纵隔淋巴结累及野照射是目前放疗的主要模式，美国MemorialSloan-Kettering癌症中心报道累及野放疗后，野外区域淋巴结复发率为6.1%，且这些肿瘤复发区域呈剂量依赖性[1]，对转移高危区域淋巴结进行预防性照射可能会显著降低其复发[2]。随着精确放疗的广泛应用，肿瘤局部照射剂量得到提高并最大限度地保护了肿瘤周围正常组织，使高危亚临床区域淋巴结预防性照射成为可能。然而由于纵隔淋巴结引流的复杂性，对纵隔淋巴结转移的高危区域尚缺乏定论。CT及术后资料是既往探讨纵隔淋巴结转移特点的主要方法，然而CT诊断纵隔淋巴结转移的灵敏度和特异性仅分别为55%和81%[6]，手术对一些部位的淋巴结清扫存在困难，二者对纵隔淋巴结转移规律的探讨均有较大局限性。20世纪90年代发展起来的正电子发射计算机断层摄影术（positronemissiontomography，PET）集功能影像和解剖影像于一身，对于发现早期肿瘤及鉴别淋巴结转移方面有着更大的优势；18F-FDGPET诊断纵隔淋巴结转移的灵敏度和特异性可达77%和86%。PET与CT的结合可提供比两者单独检查更为详细的信息，不但使肺癌的诊断和分期更准确[7]，而且在肿瘤放射治疗靶区的确定、放化疗疗效和不良反应评估及肿瘤复发的诊断等方面起着重要作用[8]。目前使用18F-FDGPET/CT对纵隔淋巴结转移规律的探讨尚缺乏报道，因此，本研究通过18F-FDGPET/CT更准确地分析出NSCLC纵隔淋巴结转移的特点，为NSCLC患者放射治疗靶区的勾画提供参考。
1资料与方法
1.1临床资料
收集本院2012—2015年病理诊断明确行初次抗肿瘤治疗前的375例NSCLC患者，均未行任何抗肿瘤治疗并于治疗前行PET/CT检查，其中男性280例，女性95例；年龄23~81岁，中位年龄58岁；按UICC第7版TNM非小细胞肺癌分期标准，T1期129例、T2期158例、T3期46例、T4期42例；Ⅰa期48例、Ⅰb期46例、Ⅱa期29例、Ⅱb期13例、Ⅲa期77例、Ⅲb期107例、Ⅳ期55例。其中鳞癌170例，腺癌199例，腺鳞癌4例，肉瘤化癌2例。
1.2研究方法
收集375例NSCLC患者治疗前18F-FDGPET/CT检查及临床资料，对其纵隔淋巴结转移情况进行统计和分析。纵隔和肺门淋巴结分区依据2009年国际肺癌研究协会（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,IASLC)制定的纵隔淋巴结分区标准[3]：1区：锁骨上淋巴结。气管中线是1R（right）和1L（left）的分界；2R：右上气管旁；2L：左上气管旁；3A：血管前(pre-vascular)；3P：椎前淋巴结(retrotracheal)；4R：右侧下气管旁；4L：左侧下气管旁；5区：主动脉下淋巴结；6区：主动脉旁淋巴结；7区：隆突下淋巴结；8区：隆突以下食管旁淋巴结；9区：肺韧带淋巴结；10区：肺门淋巴结；11区：叶支气管开口之间；12区：临近叶支气管淋巴结；13区：段支气管周围淋巴结；14区：紧邻亚段支气管淋巴结。纵隔淋巴结转移的判断标准为[4-5]：①CT发现淋巴结肿大，其短径>1cm，②18F-FDGPET发现肿大淋巴结摄取FDG增多，SUVmax≥2.5，③上述淋巴结与肺癌病灶间存在淋巴引流关系。所统计转移淋巴结经术后病理活检证实或后期增强CT随访发现淋巴结增大和（或）强化较前明显。1.3统计学方法应用SPSS18.0统计软件对数据进行分析，采用单因素分析及χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1NSCLC纵隔淋巴结各分区转移发生情况PET/CT结果显示，在375例患者中，同侧肺门转移率最高，达58.1%，其次为4R、7、5、6、2R、4L、1R区（表1）。2.2左右肺NSCLC纵隔淋巴结转移情况右肺NSCLC纵隔淋巴结转移率由高到低分别为10~11R、4R、7、5、2R、10~11L区；左肺NSCLC纵隔淋巴结转移率由高到低依次为：10~11L、5、7、6、4L、4R区（表2）。2.3右肺上叶及中下叶NSCLC纵隔淋巴结转移情况右肺上叶NSCLC纵隔淋巴结转移发生率由高到低依次为：10~11R、4R、7、5、2R区；右肺中下叶NSCLC纵隔淋巴结转移发生率由高到低依次为：10~11R、4R、7、5、2R区(表3）。2.4左肺上叶、下叶NSCLC纵隔淋巴结转移情况左肺上叶NSCLC纵隔淋巴结转移率由高到低分别为10~11L、5、6、7、4L、4R区。左肺下叶NSCLC纵隔淋巴结转移率由高到低分别为：10~11L、7、5、4L、6、4R区（表4）。2.5鳞癌及腺癌纵隔淋巴结转移情况170例鳞癌纵隔淋巴结转移率由高到低依次为：10~11R、4R、7、10~11L、5；199例腺癌纵隔淋巴结转移率由高到低依次为：10~11R、4R、10~11L、7、5（表5）。2.6不同T分期NSCLC患者纵隔淋巴结转移情况不同T分期各分区纵隔淋巴结淋巴结转移情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两两比较时，T1与T2、T3与T4期之间差异无统计学意义（P＞0.05）；T1与T3、T1与T4、T2与T3、T2与T4期之间差异有统计学意义（P<0.05，表6）。2.7肿瘤跳跃式转移发生情况375例NSCLC患者中有88例发生了跳跃式转移，占23.5%。对原发灶部位、病理类型及分期与纵隔淋巴结跳跃式转移相关性行单因素χ2检验分析显示P>0.05。T1、T2、T3、T4跳跃式转移发生率分别为20.9%，20.9%，30.4%，33.3%，不同T分期跳跃式转移情况比较，χ2值为4.92（P>0.05)，119个发生跳跃式转移的淋巴结区中，4R占23.04%、7为17.28%、5为15.71%。
3讨论
有研究者使用PET及CT探讨非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移规律，CT仅从形态学上判别淋巴结转移，准确性及特异性均较低，PET较CT虽有所改善，但因图像分辨率低，解剖位置模糊，在淋巴结转移的鉴别方面也未得到广泛认可。近年发展起来的融合PET/CT较单用CT或PET有着更大的优势，其图像被推荐为制定肺癌放疗计划的标准参考。研究证实其在肺癌分期、放疗靶区边界确定及根治性放疗患者的选择方面发挥着重要作用。但因价格昂贵，在肺癌放疗中的应用受到限制。为了能够更合理的勾画NSCLC放疗靶区，我们拟通过PET/CT对纵隔淋巴结转移特点进行总结，同时结合既往研究者的发现，为临床放疗计划的制定提供指导。不同病理类型的NSCLC纵隔淋巴结转移可能具有不同特点，本研究对369例鳞癌及腺癌患者淋巴结区转移发生率进行了比较，发现鳞癌纵隔淋巴结转移发生率高于腺癌，但其差异无统计学意义（表5）。段晓蓓等[9]在研究NSCLC纵隔淋巴结转移危险因素时也发现纵隔淋巴结转移与病理类型无关。随着T分期增加，NSCLC纵隔淋巴结转移发生率有增加趋势，且差异有统计学意义，提示随着肿瘤外侵及体积增大其更易发生远处淋巴结转移，韩立波等[10]的研究与本结果一致。统计结果（表2）显示右肺NSCLC患者4R、2R转移发生率高于左肺。Philip等[11]的研究认为4R、2R区同属右侧气管前或气管旁淋巴结链（rightpre-orparatracheal,RPT）,右肺76.7%淋巴液引流至RPT,左肺仅有25.9%引流至RPT，4R区及2R区同时接收双肺的淋巴引流，且右肺多于左肺，其淋巴结转移率较高。在168例左肺NSCLC的2L及4L区转移发生率分别为4.8%、16.7%。右肺207例2L及4L区转移发生率分别为5.3%、7.1%。右肺在2L区转移发生率高于左肺，但差异无统计学意义；左肺在4L区转移发生率高于右肺，差异有统计学意义。2L及4L区同属于左上气管旁淋巴结链，其中24.2%淋巴引流来自右肺，57.6%淋巴引流来自左肺，4L区在左肺的发生率高于右肺，2L区淋巴结数目较少，转移发生率较低，是NSCLC淋巴结转移低危区域。4L区淋巴结数较多，且与4R淋巴管存在交通支，左肺在4L区转移率较右肺高，这与我们的研究结果相符。综上知4R、2R及4L是NSCLC纵隔淋巴结转移的高危区域。本组数据左肺5、6区转移发生率明显高于右肺，且差异有统计学意义。这与Shimada等[12]的研究基本一致，5、6区属主动脉弓前淋巴结链（preaortocarotid，AO）,主要接受左肺淋巴引流，是左肺NSCLC纵隔淋巴结转移的高危区域，对于右肺NSCLC则是低危区域。本研究结果得出7区淋巴结转移发生率为30.1%，左、右肺，左肺上叶与下叶、右肺上叶及中下叶在7区转移发生率比较均有统计学意义。右肺7区转移率高于左肺，中肺和下肺NSCLC的7区转移率显著高于上肺，与Somcharoen等[13]手术研究结果一致。7、8、10区属于支气管肺叶间淋巴结，它直接或间接接收右肺及左肺各叶的淋巴引流，是肺门及下纵隔向上纵隔转移的中继站，无论对于左肺还是右肺，上叶抑或下叶，7区均为纵隔淋巴结转移的高危区域，同时中叶及下叶更容易发生7区淋巴结的转移，而在既往通过CT总结NSCLC纵隔淋巴结转移规律的研究中并没有发现这一现象,考虑因隆突下易出现较大的正常淋巴结，CT仅依据淋巴结解剖学变化判断是否转移有一定局限性，18F-FDGPET/CT结合形态变化和代谢情况可较好地鉴别。Chapet等[14]认为10~11区同属肺门阴影，在靶区勾画中应作为一个区域。该研究分析显示无论左肺还是右肺，同侧10~11区转移发生率均高于对侧，同侧10~11区是NSCLC纵隔淋巴结转移的高危区域，对侧为低危区域。跳跃式转移是NSCLC纵隔淋巴结转移中的一个的重要现象，我们的资料中跳跃式转移发生率为23.5%，单因素χ2检验分析显示纵隔淋巴结跳跃式转移与肺癌原发灶大小、病理类型及分期无相关性，考虑与病例选择性偏倚及个体差异有关。T分期越高，跳跃式转移发生率越高，但差异无统计学意义。
在88例发生跳跃式转移的191个淋巴结区中，4R占23.04%，7区为17.28%，在对早期可手术患者淋巴结清扫时应包括这些易发生跳跃式转移的区域，以减少孤立淋巴结复发。既往研究结果认为NSCLC临床靶区勾画应根据原发灶位于肺叶的不同而选择不同的纵隔淋巴结区域预防性照射，也有研究者认为不考虑NSCLC原发灶不同，建议将淋巴结转移概率大于10%的纵隔区均作为照射靶区[15]。本结果显示，同侧肺不同肺叶纵隔淋巴结转移高危区域差异无明显统计学差异，而左右肺NSCLC纵隔淋巴结转移高危区有所不同。结合既往及本研究结果，在预防性淋巴结照射时，我们建议原发于右侧的NSCLC临床靶区应包括10～11R、4R、7、5区；左肺应包括10～11L、5、7、6、4L、4R区。同时在实际照射过程中，还应综合考虑治疗目的及患者耐受情况不同，对预防性照射区域做出合理的取舍。
作者：邢祥菊 庞学利 单位：第三军医大学西南医院肿瘤科
