随着医患关系研究的进展，医学伦理学的实践应用作用日益突出。护理工作作为临床工作一个很重要的组成部分，在护理伦理学实践中有着不可替代的特殊作用。随着恶性肿瘤病人的日益增多，病人心理压力及经济压力等因素的影响，医患矛盾日趋突出，对家庭和社会的影响不可低估。因此，医学伦理学在恶性肿瘤中晚期病人的护理中发挥了很重要的作用。
1资料与方法
1．1临床资料
研究对象为2012年6月至2014年3月来医院就检和住院的病人。男20例，女20例，年龄39～92岁，平均(53±11)岁。观察组中，按照病人受教育程度分为两组，高中及以上组20例，高中以下组20例。另外选取一般情况相同或相似的恶性肿瘤晚期40例病人作对照组。并请家属全程陪同，要求每天陪伴时间不得低于4小时。
1．2研究方法
对观察组40例中晚期恶性肿瘤病人根据受教育程度分为高中以下及以上组，常规护理方法基础上，以护理医学伦理学为理论基础进行设定的健康教育进行护理。对照组40例中晚期恶性肿瘤病人仅按照常规护理方法，排除我们设定的健康教育的护理方法。健康教育后，针对受教育程度对伦理学护理结果影响进行组间及组内比较，并对受教育前后病人对疾病的认知度及心理舒适度予以统计学处理。心理舒适度的判断根据scl-90症状自评量表的部分内容，主要以病人的主观体验为主，着重观察病人的情绪、对医护人员的满意度等。对肿瘤中晚期病人及家属每周一次健康教育，教育内容包括疾病的发生、发展、结局;治疗护理目的、方法、结果及预后;医学伦理学在病人护理中的作用。1．2．1病情观察生命体征:静息心率大于70次每分钟，轻微活动即大于100次每分钟，血压正常或偏低，呼吸大于10次每分钟，脉搏细速。体温正常。意识清晰，思维正常合理，情感反应正常，语言流畅。本病例选择已经排除深度意识障碍者。心理反应:情感反应部分病人较为敏感，交谈语速快，重复，频繁，对家庭依赖性明显增强。1．2．2病情评估病人对本病认知:病人对本病发生发展预后部分认知或认知不清楚;疾病本身的影响:恶性肿瘤作为一种比较严重的慢性疾病，病人对疾病本身认知不足，疾病本身引起的不舒适感觉，以及某些不良影响，导致对疾病治疗缺乏信心，从而情绪低落，甚至长时间焦虑抑郁。环境变化:部分病人对医院环境的陌生，影响睡眠休息，导致情绪恶化。人际关系变化:不同疾病的病人，不同家属对疾病的看法，对病人的态度，家属朋友的情绪，对病人都有着或多或少的积极的或消极的影响。
1．3健康教育
1．3．1对病人疾病健康宣讲针对病人本身的疾病发生、发展、转移、预后，通过其所在治疗组，对病人客观实事求是告知，在此正确认知的前提下，对病人进行医学伦理学知识教育，集中宣讲，个别解释，通过问卷的方式，统计知晓率。1．3．2对家属教育尤其对有能力，理解力较高，高中以上文化程度家属重点宣讲。教育主要内容:家属的认识、观点、行为等对病人的影响。1．3．3通过互联网、微博、微信、短信等现代通讯工具，在院内外、社区集中宣讲，提高社会人员对疾病及医学伦理学的认知。
1．4医学伦理学护理目标
1．4．1促进病人自我尊重的护理保持环境卫生清洁，保持病人床单位整洁无污染，定期更换床单及病人衣服;保持病人衣着整洁，仪容仪表良好。与病人及家属沟通时应采取通俗易懂的语言，礼貌对待病人，回避敏感的事情并保护病人的隐私。1．4．2促进病人尊重他人及社会价值的护理鼓励病人之间互相学习彼此长处，战胜疾病的经验，对他们自身优点充分肯定并予以广泛发扬。积极为病人创造条件，向病人宣讲疾病相关知识。鼓励病人通过互联网、电视、无线广播等形式，积极参与社会活动，了解社会积极的发展动态，吸取正面的能量，鼓励病人与家属之间，病人与病人之间，家属与家属之间，病人与社会之间，家属与社会之间，进行全方位及时有效沟通，互相帮助，互相鼓励，提升自己的同时，也带动别人，避免病人与社会完全脱节。1．4．3维护并提升病人自我价值的护理鼓励病人正确认识自己的疾病，在患病及治疗过程中总结经验，学习在不同的角度了解疾病乃至生命的本质，维护病人在信仰、宗教、政治观点、家庭生活等方面的需求，并予以肯定及适当支持。
1．5伦理学护理目标实现的途径
1．5．1帮助病人获得家庭及亲戚朋友的支持与病人家属建立密切联系，便于在病情变化时及时与家属沟通，充分了解病人个性，特点，在家庭中的地位，与家庭成员关系密切程度，建立个人档案，帮助病人尽可能获得家庭及亲戚朋友主动全面的支持，增强战胜疾病的信心。1．5．2帮助病人获得社会团体的支持因疾病的痛苦及经济条件的限制，病人总是会出现较重的心理压力。鼓励病人及家属与居委会、社会保障局、甚至社会媒体，建立充分信任的联系机制，有困难及时反映，医院提供真实有效的证据，帮助病人获得必要的合理的支持与帮助。1．5．3帮助病人获得宗教等信仰支持对有宗教信仰的病人予以适当肯定，鼓励教友之间互相帮助;对于病人宗教信仰中所宣传的善良、正义予以充分鼓励;对于部分中晚期病人，可以对其信仰扩展至家庭、环境、物质利益等方面，有利于安抚病人的情绪。
1．6统计学处理
应用SPSS17．0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组对比采用t检验;计数资料以百分比表示，两组对比采用χ2检验，以P≤0．05表示差异有统计学意义。
2结果
2．1观察组与对照组在健康教育后病人心理舒适度结果比较(表1)2．2观察组不同教育程度病人健康教育前后疾病认知比较(表2)
3讨论
本研究表明，随着现代通讯技术的发展，知识普及的途径越来越广泛。受教育水平较高者比受教育水平较低者有更高的认知水平，能尽快找到获取知识的途径，而对本身疾病有所了解。受教育程度较高者对疾病认识程度较高。但通过医学伦理学的理论进行健康教育后，认知程度都提高显著，有统计学意义。并且通过健康教育后，观察组与对照组病人心理舒适度明显提高，两组比较有统计学意义。医学伦理学作为一门与临床关系较为密切的学科，一直受到较为广泛的重视。随着先进医疗技术的广泛应用及医疗费用的逐渐增加，现代医学伦理学更多涉及到病人、病人家庭、社会价值的交叉冲突［1］。恶性肿瘤中晚期的病人，可能消耗了大量的人力物力及财力。病人有权利知道自己的疾病真相，根据自己的实际状况安排自己以后的生活。中晚期病人知晓病情后，可最大限度的增加病人及家庭利益，降低家庭付出的代价和经济危机［2－4］，也是对病人知情权利的保障。医疗卫生不是福利事业，也不是服务行业，我国的实际情况是护理和护工具体分工不清楚，每个医院尤其是大型综合医院护工人员配备不完善，很多繁重的工作落到护士身上。这就要求在医学伦理学观念的支撑下，具有高尚的奉献精神。医疗护理遵循的基本原则有病人利益第一的原则，尊重病人的原则及公正的原则。恶性肿瘤病人在经过手术、放疗、化疗等治疗措施后可带来有利的结果，也存在着不可避免的可以预见的消化道症状恶性效应［5－6］。现代医学模式中，护理伦理及健康教育越来越引起医患双方的重视。本研究显示，受健康教育人群与本人知识水平不相关，而与后期及时有效的健康教育有关。充分尊重病人的权利，取得病人的知情同意。提前告知病人及家属疾病的发生、发展、转归，针对恶性肿瘤中晚期病人临床特点如感染、发热、疼痛、恶心呕吐、悲观失望、焦虑抑郁等，提出合理的护理目标、计划、方法及手段。充分尊重病人生命，引导病人自己重视自己的生命，引导家属重视病人的生命，引导病人重视自己的价值，家属重视病人的价值，从而提高病人的心理舒适度。医学伦理学［7－9］认为病人尤其是临终病人一般需要以下基本支持:一是家庭支持，家庭是社会的基本细胞，家庭每个成员之间的关系，与病人的亲密程度，直接关系到病人对自己生命的重视。作为中晚期恶性肿瘤病人，对家庭的信仰是生命的最后支柱，也是家庭成员的安慰，所以家庭成员之间的互相支持，互相帮助是病人生存质量，生存价值的保证;第二是亲戚朋友的支持，亲戚朋友的支持是对整个家庭的帮助;第三是社会团体的支持，比如社区居委会组织，所在单位工会，社会保障局，甚至法院等都是强有力的社会支持。对于特殊病人，国家制定了一定的保障政策，向这些病人家庭积极宣教，减少病人及家属对医院的过分依赖，从而进一步缓解医患矛盾，降低恶性医患纠纷发生率。通过健康教育，可以取得以下医学伦理学效果:病人尊重和爱惜自己的生命，家属尊重和爱惜病人的生命，病人及家属尊重和爱惜医疗资源，降低医患纠纷，缓解医患矛盾。以上效果的取得与人受到的及时相应的健康教育密切相关。
作者：张淑玲 刘洁 张秀云 纪雪梅 单位：青岛市肿瘤医院 青岛市中心医院
