第一篇：直肠癌的药学监护
1用药前监护有利于及时发现不良反应，降低药物风险
针对患者化疗容易出现的不良反应给予必要的用药告知及指导。临床药师应在患者化疗前给患者及时必要的指导和用药教育，减轻患者对化疗的恐惧，增加他们的依从性。还包括对患者的全身状况、心理状况、药物过敏史和家族史及健康知识等进行评估，对患者局部状况如注射部位有无水肿、静脉曲张、皮肤改变等也做相应的评估[7]，尽可能减少静脉炎的发生。同时对患者可能出现的恶心、呕吐及腹泻等胃肠道的不适，可以提前给予静点止吐药物预防可能出现的不良反应，增加患者的化疗依从性。对患者可能出现的白细胞和中性粒细胞减少的现象，化疗前尽可能地监护患者血常规水平，评价患者的骨髓功能，以便出现白细胞下降时能及时给予对症处理。对手足综合症和心脏毒性也应向患者交代清楚，以便出现药品不良反应后及早的发现，及时的处理。
2用药中实时进行监护，有利于提高患者的用药依从性
在患者静点化疗药物过程中应加强巡视观察，严密观察穿刺局部肢体有无异常表现，有无恶心、呕吐的发生。重视患者的疼痛主诉,鉴别疼痛原因,若怀疑药物外渗,应通知医护人员立即停止输液,重新更换注射部位并采取积极有效的治疗及护理措施,消除局部组织水肿和药物对细胞的毒性作用。同时安抚好患者,减轻患者恐惧焦虑情绪,取得患者理解与配合。重视患者在化疗过程中的不适主诉，若出现及时给予必要的对症处理措施，能够有效提高用药的依从性，提高疗效。
3加强不良反应预先防护措施，减少辅助用药
针对化疗过程中常见的不良反应类型，告知患者在饮食、生活习惯等方面加以调整，从而避免或减轻不良反应的发生，进一步减少了针对不良反应的辅助治疗药物，有效降低治疗费用。如对患者的饮食进行教育，建议患者吃一些有利于升高白细胞的食物如大枣、香菇、人参、海参等，减轻白细胞减少等不良反应。对于神经毒性等不良反应的预防，需告知患者应避免阳光直接照射、强风吹、过热或过冷的刺激。宜穿柔软衣服，避免金属物刺激，冬天注意保暖，不要搔抓局部皮肤等。
4药学监护与医嘱审核能够有效降低患者药物治疗费用
化疗患者的药学监护除了对患者自身的关注外，还需时刻关注用药医嘱，针对患者的个体特点，减少辅助用药。如患者在静点化疗药物后可出现不同程度的肠道功能紊乱，其严重程度不一，有的是暂时的，两天以内患者腹泻5-6次后逐渐好转，有的可出现严重的脱水和离子紊乱。对于严重患者需要针对性治疗，而对于轻症患者，嘱其以清淡、少油腻食物为主，多饮水，同时观察病人病情即可，不需应用特殊药物治疗。
5小结
随着化疗的进展，奥利沙铂联合卡培他滨辅助化疗在结直肠癌治疗中的地位日益受到重视，两种药物联合化疗近期疗效显著、毒副反应少、给药方便，患者大部分时间可以在家中口服治疗，减少了住院时间，提高了患者的依从性。本文通过对患者化疗期间常见的不良反应的描述及分组后对患者用药干预的对比研究，体现出通过临床药师在肿瘤化疗患者中开展有效的用药干预和指导，患者出现不良反应的情况及药物治疗费用均有明显的改善。通过对化疗患者不良反应的必要监护及用药指导，使得患者不良反应发生率有很明显的降低，同时患者的化疗依从性也有一定的提高，对改善患者生存质量起到了一定的作用。
作者：孙志丹 高博 许世伟 单位：哈尔滨医科大学附属第二医院药学部哈高科白天鹅药业集团有限公司
第二篇：药学对儿童哮喘管理效果
对照组不实施干预措施，只接受常规治疗和定期复诊；试验组除接受常规治疗和定期复诊外，另给予药学服务干预6个月。干预方法[5-7]：①建立药历：由6位具有初级职称或以上的药师建立患者个人药历，内容包括基本信息、病史、不良反应史、曾经或目前所用药物等；②患者教育：与临床医护人员合作，每隔3个月策划1期哮喘教育讲座，现场宣教哮喘知识、用药指导、自我管理对策、疾病应对措施和健康教育等；③门诊咨询：由3位具有中级职称或以上的药师坐诊门诊药物咨询室，为患者提供用药的疑惑解答，包括所用药物的作用、不良反应、服用方法和吸入剂使用等方面，提醒患者遵医嘱用药，加强日常自我管理；④生活指导：在讲座、门诊咨询和电话随访过程中介入生活指导，为患者讲解日常饮食及生活方面需注意和避免的事项，鼓励患者适当增加运动锻炼；⑤心理疏导：在讲座、门诊咨询和电话随访过程中介入心理辅导，耐心听取患者烦恼并给予安抚，帮助患者正确认识哮喘，减轻因病带来的负面情绪，树立战胜疾病的信心；⑥电话定期随访：制订随访计划，每月底由负责建立药历的6位药师定期电话访问患者，记录随访内容，跟踪了解患者病情进展及治疗效果，巩固强化宣教内容，再次督促患者遵医行为、合理用药和自我管理。
1评定方法
1.1肺功能检测。采用肺功能仪（MicroQuark，科时迈）检测FEV1％和PEF％[3，5]，参考美国胸科协会（ATS）标准进行测试。患者测试前预练习吹气1～2次，正式测试时每位患者至少测定3次，其中最佳2次结果之间误差不超过5％，取最佳值为实验数据[8]。试验组和对照组分别于第一次就诊和6个月后复诊时进行肺功能检测，结果记录保存。1.2C-ACT评分。C-ACT可用于评估过去4周内儿童哮喘控制水平。C-ACT问卷共包含7条问题，前4题儿童回答，后3题家长回答，各题得分相加总和即为测试得分。测试卷满分27分，分值越高则控制情况越好。测试成绩划分为[3]：评分≤19，未控制；20≤评分≤22，部分控制；23≤评分≤25，良好控制；评分＞25，完全控制。试验组和对照组分别于第一次就诊和6个月后复诊时填写C-ACT问卷，当场作答完毕并回收，结果记录保存。
2结果
对比试验组和对照组中轻、中、重度患儿在治疗前、后的肺功能结果、C-ACT评分变化，结果显示在不同哮喘严重程度患者中，接受常规治疗的同时给予药学服务干预，可对患者肺功能指标和哮喘控制水平起到一定程度的改善。具体结果如下：（1）轻度哮喘儿童中，试验组与对照组治疗前、后结果比较（见表1），经治疗两组患儿的FEV1％、PEF％、C-ACT评分均有不同程度提高；对比对照组，试验组FEV1％显著提高（t＝2.07，P＜0.05），PEF％显著提高（t＝2.34，P＜0.05），C-ACT评分显著提高（t＝2.52，P＜0.05）并基本达到良好控制水平。（2）中度哮喘儿童中，试验组与对照组治疗前、后结果比较（见表2），经治疗两组患儿的FEV1％、PEF％、C-ACT评分均有不同程度提高；对比对照组，试验组FEV1％显著提高（t＝2.34，P＜0.05），PEF％显著提高（t＝2.83，P＜0.05），C-ACT评分显著提高（t＝2.99，P＜0.05）并基本达到部分控制水平。（3）重度哮喘儿童中，试验组与对照组治疗前、后结果比较（见表3），经治疗两组患儿的FEV1％、PEF％、C-ACT评分均有不同程度提高；对比对照组，试验组FEV1％显著提高（t＝2.41，P＜0.05），PEF％显著提高（t＝2.07，P＜0.05），C-ACT评分显著提高（t＝2.38，P＜0.05）并基本达到可控制水平。
3讨论
近年来儿童哮喘患病率在全球范围内呈逐年上升趋势，已成为一个不容忽视的社会问题。国外研究显示，药学服务与临床治疗相结合，可有效提高哮喘患者治疗效果和控制水平，改善其生存质量[9-10]。然而与国外先进的药学服务模式相比，我国仍处于起步阶段，未能广泛推广应用，因此探究哮喘药学服务计划在我国的可行性和实践效果是非常有必要的。
3.1肺功能指标
肺功能检测是国内外哮喘指南普遍推荐用于哮喘诊断和控制评估的重要手段[2，11]。定期监测肺功能利于医师通过客观测量手段证实诊断和评估病情，且该检测尤其适用于哮喘儿童[8]。哮喘儿童肺功能情况与是否坚持长期规范用药密切相关，本次药学服务计划在加强哮喘儿童和家属的哮喘教育及指导合理用药之外，也对哮喘儿童遵医行为和自我管理起到监督作用，从多方面切实有效地保证患者能够坚持长期规范治疗。本研究结果显示，在不同哮喘严重程度的儿童当中，药学服务干预治疗的试验组两项肺功能指标（FEV1％和PEF％）较未干预的对照组均有不同程度的显著提升（均P＜0.05），结果达到试验预期效果，并与陈双雯[12]的研究基本相符，提示药学服务干预治疗可对哮喘儿童肺功能情况起到一定改善作用。
3.2C-ACT评分
C-ACT是目前公认的适用于5岁以上儿童，较为快速、简易、有效的哮喘管理手段之一，且与肺功能检测相关性较好[4]；可与客观的肺功能检测结合，使病情诊断和评估的准确性提高。哮喘控制除需要药物治疗外，治疗效果也与患者和家属的疾病应对心态相关。积极的应对心态有助于患者哮喘控制，而患者和家属对病情变化的主观感受可从C-ACT评分中反映出来。药学服务计划不仅关注哮喘儿童疾病和用药问题，还从生活指导和心理疏导等方面给予人文关怀，使哮喘儿童和家属用正确、积极的心态面对疾病及治疗。本研究结果显示，在轻、中、重度哮喘儿童当中，药学服务干预治疗的试验组C-ACT评分均显著高于没做干预的对照组（均P＜0.05），达到可控或以上水平，且C-ACT评分与肺功能指标FEV1％和PEF％呈同步上升趋势，结果达到试验预期效果，并与卢秋穗[3]、陈壮桂[5]等人研究基本相符，提示药学服务干预治疗可对患者哮喘控制水平起到提高作用。
3.3药学服务
儿童处在生长发育期，不同年龄段的生理、病理和免疫系统各有特点，使得哮喘临床表现不一，治疗配合度和对药物反应也有所不同，致使诊断和治疗有一定的困难。儿童哮喘治疗是个漫长的过程，甚至在成年后也未必能完全治愈，5～12岁是公认的治疗关键年龄[11]。2012版GINA指出并强调，哮喘控制应该坚持走“治疗-预防-控制”相结合的路线，加强患者教育、提高患者自我管理水平是重中之重。患者对哮喘认识、遵医行为、用药依从性、自我管理等方面的了解及应用程度，是哮喘缓解和控制的关键。但目前在我国针对哮喘患者教育、用药指导、自我管理等方面的药学服务计划实施和推广力度相对不足，导致患者和家属对哮喘认识不够、用药依从性偏低、自我管理意识淡薄，这是疗效不佳的主因。为改善这一情况，研究组与临床医护人员合作，制订了本次针对学龄期哮喘儿童的药学服务计划。本次药学服务计划涵盖了建立药历、患者教育、门诊咨询、生活指导、心理疏导、电话定期随访等6个方面的内容。建立药历是个体化药学服务的基础；患者教育是药学服务的重点；门诊咨询是药学服务实施的主要手段；生活指导是改善哮喘儿童生存质量的有效途径；心理疏导是药学服务计划中人文关怀的体现；电话定期随访是基于以上5点的加强和补充。以上6点相辅相成，共同构成了有效的、可行的药学服务计划，并在实践中初步验证了其效果，无论是主观的C-ACT自评，还是客观的肺功能检测，两者均反映药学服务与临床治疗结合可有效提高哮喘儿童治疗和控制水平。本次研究虽获得了较理想的结果，但仍有局限性。因样本量有限，采样局限于单一医院，若将该药学服务计划进一步推广至多中心试验，是否还能获得理想效果，这有待日后进一步深入研究确定。但笔者相信，在儿童哮喘问题日渐引起重视的今天，作为医师得力助手之一的药师，有责任和义务运用自身的专业知识参与到更多临床治疗中，为患者提供优良的药学服务。同时，为响应新医疗形势下倡导的“指导-合作-共同参与”型医患关系，哮喘药学服务计划势在必行。
作者：魏理 蒙晓 刘亮 辉于力 陈爱欢 单位：广州医科大学附属第一医院
第三篇：药学系学生实践带教分析
1被调查对象人口学基本特征
本调查纳入统计的423份有效问卷中，男性247名，女性176名。教育水平从小学以下到研究生不等，大专及以上学历占16．08%，初高中学历47．99%，小学以下学历35．93%。医疗费用支付方式以医保为主，占78．49%，公费占4．96%，自费占16．55%。有41．84%受试人群选择在医院购买药品;但绝大多数人群(57．45%)选择在药店购买药品;互联网与其它来源的药品购买行为仅占被调查人群的0．71%，见表1。
2常规用药情况及利用医疗资源情况
被调查人群总数的70．45%人群近3个月有过药物服用史;在所有被调查人群中仅有19．15%的人群服用保健品;38．53%的人群在3个月内服用过中药煎剂。57．92%比例人群3个月内在医院看过门诊。3个月内有过住院治疗的人群占45．15%，接受过急救治疗的人群占比为16．08%，见表2。分别从以下5个方面对被调查人群进行用药依从性判别:(1)出现漏服、错服或忘服药物情况的程度;(2)考察被调查人群随意增加服药剂量的行为发生的频率;(3)被调查人群是否有随意减药或停药的行为及其频率;(4)被调查人群在药店是否会主动咨询执业药师;(5)被调查人群是否有查看药品说明书的习惯;(6)评价被调查人群是否会主动咨询医生，得到用药指导，见表3。通过预调查确定6种居民可以接受的药物服务种类，确定被调查人员愿意参与的比例从高到低如下:社区用药知识讲座58．39%、建立慢性病患者药历并跟踪随访35．46%、接受派发药学相关宣传资料24．59%、接收药学服务短信7．80%、参与网上药学咨询活动6．15%、参与微信药学服务1．89%。当被问及是否接受过此类调查，在所有被调查人群中，只有11．58%(49人)接受过此类调查;88．41%(374人)的人群比例没有接受过此类调查。同时，认为此次调查很有意义的人群比例高达90．54%(383人)。
3讨论
3．1社会实践带教体会
在社会实践中，带教老师要做到“五不与五要”:不能“一视同仁”要“因材施教”;不能“端架摆谱”要“真诚带教”;不能“随意批评”要“积极鼓励”;不能“划清界限”要“打成一片”;不能“做护崽母鸡”要“大胆放手”。
3．2三线城市居民用药情况
本次调查结果显示，被调查人群的医保普及率达到78．49%。在芜湖中老年群体心目中，医院具有较大的公信力。在芜湖，在药店购药虽然也是最主要的购买药物渠道(57．45%)，但超过四成的受试人群(41．84%)更愿意在医院购买药品。中老年人群服用药物比例高达70．45%，被调查人群的门诊就诊率高达57．92%，近期住院治疗比例达到45．15%，接受急救比例达到16．08%。上述结果直接表明，居民用药教育可以依托医院开展，对门诊或住院患者进行延伸社区药学服务将是非常有效的手段［6］。同时，药店做为另一药品来源主要渠道，也是进行药物服务的重要场所，具有举足轻重的作用。社区医院、社区卫生服务站在社区药学服务中将要承担越来越多的责任［7－11］。有超过三成以上的被调查人群存在多种错误的用药行为，主要表现为随意增减用药的剂量和次数、按照经验随意服用药物、随意存放药品、对抗生素的应用存在误区、对药物服用禁忌及药物相互作用没有任何相关概念等。而保健品在绝大多数被调查者的心中与“无效”、“骗钱的”等概念划等号。
3．3三线城市居民对社区药学服务的想法与期望
在本次调查的预调查中，社区用药知识普及讲座(58．39%)与建立慢性病患者药历并跟踪随访(35．46%)是居民最希望参与进来的活动。但是，也有一些被调查者表示现在电视节目中有很多相关的中药与西药服务类节目，用药知识可以从广播电视等途径获取，如何选取有针对性的用药知识进行普及，是在实际操作中值得我们深入思考的。网上药学咨询活动、药学服务短信与微信，这些新兴的服务形式，在中老年人群中的普及还有很长的路要走，这些服务形式被认知的程度并不高。我们医院在这方面进行了积极的尝试，本院创建的“药学服务信息平台”，为患者提供药学服务咨询、协助其开展自我治疗指导以及药学服务的评价，旨在提高合理用药水平，为患者提供更大的方便。这一平台的宣传和更好地使用，也将是我们下一步工作的重点。
4结论
在本次药学系的实习过程中，进行了较深入广泛的调研活动，为今后的社会实践带教活动积累了相关经验。通过调研可知，目前社区药学的开展一、二线城市走在前面，三线城市社区药学服务需求有其独特之处。本研究以三线城市芜湖中老年人群为研究对象，对其医疗资源利用情况及用药相关问题进行了初步的研究，揭示了中老年人群潜在性不适当用药的流行特征，为芜湖市制定老年药学服务制度提供了直接的卫生决策依据。
作者：沈杰 贾元威 陈世明 代晓敏 李业如 刘娜 闫德俊 谢海棠 卢建平 单位：皖南医学院临床药学教研室
第四篇：药学查房与用药教育实践
临床药师在呼吸科还开展了慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞等慢性病患者用药教育与随访工作。设计吸入剂、华法林患者用药册，在用药教育前，先测试患者对相关疾病或药品合理使用的了解与需求，以便有针对性地开展用药教育。向患者进行用药教育后，发放用药教育材料，巩固用药教育成果。如沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂是哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者最常用的药物，为使患者掌握吸入剂的使用方法，临床药师在床边示范药物的使用方法，讲解用药时机、注意事项，教会患者判断是否吸入完全，特别强调用后漱口，并要求患者现场演示一次。对于老年患者，必要时加强对其家属的合理用药教育，巩固用药教育成果。
1药物咨询
我院药师咨询工作主要包括病区医护患咨询、门诊咨询室咨询两部分。通过填写《用药咨询表》进行记录。病区医护患咨询主要由专科临床药师承担所服务科室的药学咨询工作，并接受病区电话咨询。门诊用药咨询场所为我院门诊开设的独立于门诊药房的药物咨询室，工作日下午由一名门诊药师和一名临床药师坐诊。面对门诊患者提供咨询服务，使病区咨询服务得到较好延伸的同时，为慢性病患者的药学随访提供了较好的场所与时机。
2药学查房带教
2.1培训步骤与要求
根据2011年原卫生部临床药师培训工作资料《临床药师培训学员考核方案-学员沟通和接诊能力面试评分表》中考核项目及要求，结合笔者工作与教学经验，将沟通和接诊能力培训分为3个阶段（见图1），包括带药教育、用药咨询、首次问诊、日常问诊、床旁病例汇报等5个部分培训项目，按学员培训阶段先后进行训练。旨在循序渐进地进行药学信息积累、接触患者临床信息并分析、主动设置并监护患者临床项目并分析，最终达到熟悉并掌握药学沟通与接诊能力、临床信息即时整合评价的教学目的。
2.2药学问诊培训准备
在学员进入临床科室前，拟订药学问诊各阶段培训要求与工作用表，设计培训环节的各项要求与规范，可以避免培训的盲目性。针对上述5个部分培训项目，分别拟订出院带药教育、用药咨询、慢性疾病药学服务、床旁药学问诊要点与要求，确定开展药学服务慢性疾病病种。同时设计《出院带药教育表》《用药咨询表》《慢病药学服务随访表》等工作表格，结合学员药历中“药物治疗日志”，纳入学员各阶段药学问诊训练的药学文书，做到针对要求逐项训练与落实。
2.3药学问诊培训的实施与存在不足
进入临床实践前，告知学员药学问诊技能培训的实施步骤与各要求。根据药学问诊培训计划，将学员临床实践分为3个阶段。第一阶段：用药教育（入训即开始）。包括出院带药教育、呼吸科专科用药教育（吸入制剂、华法林）。填写《出院带药教育表》《慢病药学服务随访表》。教学特点：给学员充分的准备时间，主动提供药学服务，降低紧张情绪，树立信心；化专业为通俗，减少与患者沟通的专业壁垒。带教与考察重点：加强医患沟通技能的培训，规避因沟通不畅或误解引起的医患矛盾；督促学员通过用药教育，加强掌握药品临床合理应用“5R”原则（即正确的用药适应证、选择正确的药品、正确的用药剂量、正确的给药途径、正确的给药时机）；从患者个体化需求出发，提炼用药教育信息。第二阶段：用药咨询（培训第3个月开始）。包括病区用药咨询、门诊用药咨询（医护患）。填写《用药咨询表》。教学特点：增加被动药学服务的训练压力，加强药品信息的临床应用与熟练，提高药学服务执行力。带教与考察重点：训练学员对咨询问题的即时整合与判断能力，快速理解咨询者个体化需求；准确、快速地提供药学信息与建议；对咨询过程中与药品使用相关的不良、不正之处及时提供药学干预；专业信息的快速检索能力，对不能及时解决的咨询，加强后续追踪及随访。第三阶段：药学问诊（培训第5个月开始）。包括分管床位的首次药学问诊、日常药学问诊、床旁病例汇报。此部分药学文书以药历为主。教学特点：主动药学监护；逐个病种进行；综合药学评价。带教与考察重点：训练学员在规定时间内完成首次问诊的药学评估（包括用药依从性、入院前药物治疗评价）并能口头整理汇报，重要信息无遗漏；训练学员根据管床患者的药学监护计划完成每日药学问诊与分析，并能口头汇报，前后对比评价，体现监护的连贯性。此部分带教培训工作是在两届学员培训工作中逐步积累的，可操作性较强，对于3个阶段“主动-被动-主动”的教学模式，可在一定程度上减缓学员在药学问诊过程中的盲目与紧张情绪。在此部分教学过程中，仍有不足之处有待完善：（1）加强往届学员的药品整理信息汇总与分享，避免重复药品信息查询与整合工作；（2）每阶段考察可设计量化表格，以客观评估学员是否可以提前或滞后开展下一阶段药学问诊的训练；（3）此模式下的病区药学服务覆盖，仅涉及学员管床患者、出院患者、特殊用药患者（慢性病、吸入剂、肺栓塞、华法林），对部分在院患者存在盲区。
3结语
在日常临床药学工作中，部分药师往往更注重于跟临床医技的专业交流与服务，忽视以患者作为最终获益群体为需求的工作开展。笔者在此部分工作与教学中，深刻感受到药师专业信息的告知对于改善患者用药依从性与规范性，从而提高治疗成功率、加强院外慢性疾病控制与管理、降低住院天数等方面的重要性。对于此部分技能培训的模式与文书，希望在更多交流中能得到有效的统一与规范。
作者：杨黎 郭澄 陆瑶华 张毅 陈燕 李星霞 单位：上海交通大学附属第六人民医院药剂科
第五篇：品管圈对药学质量的应用
1减少病区退药，降低不合格处方发生率
豆大海等［8］在住院药房开展以“减少病区退药发生率”为主题QCC活动。通过关联图确定要因为:医生疏忽、不熟悉药品管理规定、不清楚HIS中定时记账时间点、患者病情变化、检查结果改变、检查备用药未用、药师大意、调配过程中药品混淆、新药及特批药信息不清。针对前述要因制定对策并实施:(1)整理并制作药品合理使用宣传材料;(2)公布病区医嘱记账时间表;(3)建议多开临时医嘱;(4)检查项目与检查用药制成套组;(5)药架包干和动态观察药品数量;(6)设立特批药品专柜。经过半年的QCC活动，病区药房每周退药笔数由267降到了113．75，相应的退药金额也从每周16．25万元降到了每周8万元，目标达标率是128．94%。顾继红等［9］在门诊药房依据“戴明循环”来开展QCC活动，用评价法确定“减少门诊不合格处方的张数”为活动主题，拟定3项对策:(1)在医院信息系统电子处方系统中嵌入药品用法用量提示和外用药品的合适度量单位;(2)药师应注重加强业务知识学习，通过查阅说明书、相关文献等解决用法用量方面的疑惑，并记录下来与同事共享;(3)对医师开具的不合格处方进行处方统计和原因分析，并在医院网络公布处方合格情况，对开具不合格处方的医师由医务处出面谈话、培训和奖惩。活动周期结束后，不合格处方从每天209．6张改善为每天114．8张，目标达标率为112．99%，改善幅度为45．23%。章莹［10］在门诊药房开展以“降低抗菌药物不合理使用”为主题的QCC活动，通过品管方法分析要因并拟定对策:(1)开展处方点评，加强与临床医师之间的沟通;(2)开展抗菌药物相关知识的学习和培训;(3)充分发挥计算机网络优势;(4)根据抗菌药物临床应用指南及抗菌药物专项治理活动方案实施该项目。通过活动的开展，门诊处方抗菌药物的使用率由实施前24．2%下降至14．3%，门诊处方抗菌药物注射剂的使用率由实施前27．2%降至17．8%，不合理处方比例由活动前21．17%降至6．89%，门诊抗菌药物的管理取得显著疗效。
2优化药学服务流程，提高药学服务水平和服务质量
陆国红等［11］在门诊药房建立QCC小组，选定主题为“提升门诊病人对门诊药房的满意度”，以优化门诊药房药学服务流程。经过使用品管手法，发现影响病人对门诊药房满意度的原因有三个方面:(1)对发药时说话用词不满意;(2)对发药时亲切度不满意;(3)对咨询态度不满意。相应的对策包括:(1)在门诊药房外设计用药说明单即用药宣传单;(2)制定和落实礼貌用语;(3)及时询问资深药剂人员以解决病人疑惑;(4)使用通俗易懂的话语解释。整个品管圈活动历时6个月，取得的有形成果是门诊病人对门诊药房发药的满意度由活动前的4．03分增加至活动后的4．38分，其中的发药亲切度改善幅度最大，取药时间改善幅度最小。杨秀丽等［12］在门诊药房开展QCC活动，并选定“降低患者对西药用法用量注意事项的再次咨询量”为主题，以“药师对用法用量注意事项的交代”作为本次QCC改善项目进行品管活动。全体圈员集思广益，运用特性要因图，得出以下主要原因:医生电子处方用法用量输入错误;药师专业知识不扎实;取药大厅拥挤、噪音大等。针对以上原因，选定了6项具体的对策:(1)药品说明书学习;(2)药师服务指南制定;(3)充分利用计算机网络;(4)用药交代标准化;(5)完善标签;(6)设置1米取药线。活动结束后，患者对用法用量和药品使用注意事项的再次咨询量由原先的每周31．5次降至每周9．5次，目标达标率102．8%，进步率69．84%。朱卫星等［13］在中药房以“缩短中药房高峰期患者候药时间”为主题，开展QCC活动。运用各种QCC手法如脑力激荡法、柏拉图、鱼骨图等，确定改善重点是“散装饮片”、“处方问题”和“内差”。拟定的对策:(1)医生工作站小包装规格提示;(2)修改信息系统备用处方;(3)完善激励制度;(4)制定中药饮片调配和核对标准操作流程;(5)电脑系统设置警示功能提醒配伍禁忌等功能;(6)调整中药斗谱。通过6个月的QCC活动，中药房高峰期患者候药平均时间从活动前的25．38min下降到12．04min，目标达标率124．4%，进步率52．56%。曾依新等［14］在住院药房建立了“麻绳圈”，借用头脑风暴法设定主题为“降低病区对住院药房的投诉频次”，通过绘制特性要因图得到:药品配发病区顺序不合理、不同班次人员安排不合理、散装药品摆放标志不清、交接登记不全、不同药品包装相似/相近等18项病区投诉原因，针对以上原因，选出了对策:调整药品配发病区顺序、增加早班人数、调整相似药品摆放位置、健全交接班制度、贵重药在摄像视野内核发、制定差错奖罚制度等，按照“分段施行、专人负责”的方法实施。本次QCC活动周期是10个月，活动结束后，病区投诉从每天8．4次下降到每天3．9次，降幅为53．6%，超过了25%的预期目标。
3保障药品及时供应，提高药品实库存准确率
许书慧等［15］在门诊西药房成立“蚂蚁圈”，针对“门诊西药房药品供应不足、不及时”，开展QCC活动，运用脑力激荡法，发现主要原因在于:与药库缺乏沟通;药品上架不及时;计算机中的数量不够;新到药品药师不了解;医师处方书写不全;收费员业务不熟练;药师责任心不强，漏领药品;公司缺货等，制定如下对策并加以实施:(1)与药库及时沟通;(2)制订药架管理制度;(3)与医师沟通;(4)圈长负责新药介绍;(5)与收费员沟通;(6)奖励制度;(7)与患者联系。活动前后对不良项目进行统计，结果所有项目下降比例超过达60%，取得了预期的效果，提升了药学部门的形象。为了减少药品积压，提高医院资金利用率，提高药品管理质量，周玲等［16］在药库以“降低药库药品周转天数”为主题开展QCC活动。根据西药库的业务流程及二级库的请领过程，从各步骤、各环节仔细找出影响周转天数的原因，利用柏拉图分析问题所在、鱼骨图进行特性要因分析得出:计算机信息不全、一级库和二级库库存较多为主要的要因。全体圈员集思广益，拟定对策:逐步完善电脑信息系统，改进清领和计划过程，并逐步成章。开展6个月的QCC活动后，目标达标率155．13%，进步率27．0%，为医院节约成本七千多万元。顾申勇等［17］在住院药房成立了“携手圈”，选定的主题为“提高药品实库存准确率”。通过柏拉图确定住院药房实库存准确率不高的原因主要是电脑系统原因、发药数量错、发药规格错及发药剂型错，再通过特性要因分析得出:计算机系统错误、未严格双核、易混淆药品无明显标志及工作强度大等4大要因。针对4大要因，拟定5条主要对策:(1)寻求信息科帮助，改善程序;(2)错误登记;(3)新进药品公告;(4)重新安排易混淆药品架位;(5)配药单增加分割线，增加药品货柜码。本次QCC活动周期结束后，住院药房实库存准确率从原来的85．12%提高到96．50%，超过了预定的目标(95．54%)。
4保障药品质量
药品质量是医院药学部门管理核心内容，直接关系到药物的疗效和安全。许书慧等［18］在中药房成立“灵芝圈”，运用脑力激荡法选定主题为“保障药材质量，以保证安全、有效和较少药材损耗”。圈员通过“鱼骨图”形式，分析影响药材质量的原因，并根据分析结果，制定了10条对策:(1)把好药品入库关;(2)按计划进药，缩短库存时间;(3)勤查看勤打扫;(4)勤翻晒;(5)做好防虫防鼠工作;(6)引进小包装饮片;(7)控制室内温湿度;(8)更换中药柜和空调;(9)建立管理制度;(10)奖励制度。本次QCC活动结束后，中药饮片变质品种下降比例达50%以上，达到预定目标，活动收到良好效果。付文焕等［19］在制剂室开展QCC活动，确定活动主题为“提升产品一次性检验合格率”。运用柏拉图确定改善重点是“菌检不合格”，运用鱼骨图找出主要原因是:人员方面“缺乏SOP培训，缺乏监管”;设备与设施方面“缺乏温度控制设备”;工艺方面“缺乏责任到人的消毒制度”。采取的对策包括:(1)加强培训;(2)张贴提示标语;(3)建立质量监督员巡视制度;(4)合理化建议提案制度。通过本次QCC活动，制剂室的制剂检验合格率由活动前的90．84%上升为97．3%。科室备用药品是供临床急救和周转的必备药品，备用药品的质量对住院病人的用药安全至关重要。王秀娟［20］利用QCC理论在科室开展“提高科室备用药品管理质量”的主题活动。柏拉图显示主要问题是药品数量缺少、药品数量多余、药品放置序号不符、药品过期和药品混放。拟定的对策包括:(1)组织相关制度的培训和学习;(2)制定备用药品管理流程并落实;(3)检查控制机制的建立。QCC活动开展半年后，科室备用药品管理存在问题减少，质量合格率由改进前的95%提高到改进后的100%，达到了药品管理质量提高的目的，有效地控制医疗事故、差错或纠纷的发生。
5结论
QCC作为一种新的管理理念和工具，有助于提高一线员工的品质意识、问题意识和改善意识，提高他们对工作的自豪感和责任感，达到全员参与、自主管理的功效，有助于提高全员工作士气，提高员工知识与技能，培养积极的工作态度，提高部门绩效，使目标管理和全面的药学质量管理的推行更加落实。在近十年来医院药学质量管理实践的探索也表明，QCC可以为医院药事管理持续改进提供有效的帮助，在医院药学实践各领域有着广阔的应用前景，值得重视和推广。
作者：郑必龙 刘俊 单位：江苏省南京市浦口区中心医院药剂科皖南医学院弋矶山医院药剂科
第六篇：利用流程改善药学工作
1住院药房摆药流程的分析、设计与实施
住院药房摆药旧流程也是串行模式，步骤为：医师开用药医嘱→各护士站录入、汇总并打印摆药单→将摆药单送至住院药房→药师按医嘱摆药→护士核对后带回。药师何时能开始摆药被动地取决于摆药单何时送达，而护士都是处理完其他事情才送达，因此留给药师摆药的时间仓促，造成住院药房工作非常紧张，而且各病区摆药单往往集中到来，不但药师处理不及，护士也经常需要排队等待。加强住院药房管理要结合工作实际，优化工作流程，提高工作效率[5]。根据上述分析，我科要求取消护士下送摆药单环节，改由住院药房打印医嘱。新流程改为：医师开医嘱、护士确认→药师从信息系统接收用药医嘱并打印、摆药→护士核对后带回。由此可减少护士对药师摆药工作的制约和干扰，药师摆药时间充裕，可减少摆药差错；护士到药房可直接核对而不必排队等待，减少停留时间。2012年6月16日开始实施新流程，抽取实施前（2012年6月11－15日）、后（2012年6月18－22日）各5d的药房等待摆药时间（从开始上班到给首个科室摆药的时间）和护士停留药房时间（各科核对护士在药房停留时间的平均值）进行统计，相关结果见表2（注：此相邻两周的摆药工作量比较差异无统计学意义）。统计流程实施前（2011年7－12月）、后（2012年7－12月）各6个月的摆药工作中出现药物品种或数量差错的发生频率，相关结果见表2。由表2可见，药师和护士的无效等待时间明显缩短，摆药差错发生频率明显降低。
2门诊药房工作流程的分析、设计与实施
我院门诊药房原来分为西药房和中药房，旧流程经历以下步骤：患者持处方到药房交方窗口排队→调配药师接方调配→将调配好药品按顺序摆好→发药人员按处方顺序叫名、核对、发药。旧流程的主要弊端有：（1）中西药房分开，同时开具中西药处方的患者需要分别排队取药，环节多，等候时间长；还经常发生持西药处方却在中药房排队、取了西药忘了取中药等类似情况，影响患者心情。（2）发药和调配岗位都必须接触患者，干扰多；均负责全部审核工作，负担重。（3）患者交方后需排长队，交方后都挤在发药窗口附近等待，秩序混乱；而且处方与患者有分离的时间段，屡屡发生患者错领他人药品的情况。设计新流程时，我科要求将中西药房合并，减少中间环节，“一站式取药”解决反复排队和排错队的问题；通过流程改造避免患者与处方分离，解决错领他人药品的问题。设计流程为：患者到审方窗口，处方交由药师审核→审核通过后处方交还患者，信息系统自动分配发药窗口，各窗口调剂岗位自动打印配药单→患者进入等候区就坐等候，不必排队；调剂药师凭配药单调剂药品，按顺序摆放→发药药师按动叫号器呼叫患者→患者按各发药窗口上方显示屏提示和声音提示到窗口交方取药。新流程在患者取药方面的优点有：（1）一站式取药，取药用时可大幅缩短。（2）按提示到窗口交方取药，避免窗口秩序混乱。（3）凭处方取药，杜绝错领药品情况。（4）患者可就坐等候取药，不再排长队。在药房内部管理方面优点有：（1）岗位职责明确，审核、调配、发药各司其职，调配岗位不再接触患者，审核负担减轻，干扰减少，可提高调配速度、减少差错。（2）药房合并后中西药调配一次性完成，相比旧流程的分别调配，可减少调配用时。新流程实施后门诊药房秩序明显好转，抽取新旧流程下的高峰时段（上午10：00－11：00）各100名患者的取药等候时间（患者从开始在药房窗口前排队到拿到药品离开的时间）及其处方调配时间（患者所有处方从交方到完成调配的时间）进行统计，结果见表3。统计2010年1月至2011年12月和新流程实施后2012年7－12月的错领药品发生次数和调配出门差错率（错领药品发生次数按年计，调配出门差错率＝调配出门差错次数/处方总数×100％），结果见表3。由表3可见，实施新流程后，患者等候时间明显缩短，药房差错发生次数明显下降，再未发生错领药品情况。
3讨论
3.1我院医院药学工作流程改进效益显著
我院医院药学工作的流程改进取得了良好的效益。药库库存控制良好且未增加人力投入；住院药房和门诊药房工作环节减少，效率提高，差错减少；患者取药等候时间明显缩短，社会效益显著。
3.2流程改进应注意的问题
在流程改进前必须先深入分析旧流程的弊病和根源，然后有针对性地解决。合理的工作流程是动态变化的，没有最好的流程，只有最适合自身的流程。药师具有丰富的药学知识，但往往对于流程改造并不精通[6]，必须广泛参考现有模式，大胆开拓思路，立足于医院药学工作特点和科室实际情况，贴近工作要求进行设计，避免盲目照搬和设计欠妥等问题。比如我院经广泛考察，最终在门诊药房采用取药报到制[7]，确认患者到来后再调配药品，避免了其他医院采取预调配模式下普遍发生的人力浪费和药品摆放混乱的情况[8-10]。上述医院药学工作的流程改进若离开信息化是不可能实现的，因此必须深刻认识信息化的威力，善于利用并充分发挥其巨大作用，才能达到优化医院药学工作的目的。
作者：肖怀玉 单位：首都医科大学怀柔教学医院 北京市怀柔区第一医院
