糖尿病教育的目的是培养和提高糖尿病患者的自我管理技能，促进糖尿病患者的健康行为。糖尿病患者自我管理现状不理想的主要影响因素为年龄、性别、自我效能、糖尿病知识1。糖尿病患者居家进行自我管理时缺乏糖尿病知识，特别是不知晓控制、治疗疾病的准则和依据，易造成血糖控制不佳，导致急慢性并发症的发生和发展。糖尿病教育处方作为实施健康教育的有效方法之一，是以医嘱的形式对患者进行心理、行为和生活方式指导，是糖尿病患者治疗和康复的活动指南[2]。我科在门诊糖尿病患者中使用该教育处方进行管理，取得了良好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2014年1月－5月于我院内分泌科门诊就诊的糖尿病患者。纳入标准：①符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准；②年龄≥18岁；③门诊随访时间≥6个月。排除标准：①合并严重心、脑、肾等病变；②需要住院治疗者；③有精神异常者；④妊娠糖尿病。共纳入患者73例，其中男41例，女32例；年龄15～78岁，平均（54.36±13.34）岁；病程0.5～27年。有糖尿病家族史10例，有慢性并发症23例，胰岛素治疗8例。不良生活习惯中吸烟14例，饮酒5例。文化程度：小学及以下14例；初中20例；高中及以上39例。
1.2研究工具
1.2.1处方设计在充分了解、评估糖尿病患者的病情、心理状态、健康需求后，由糖尿病教育护士参照2009版《糖尿病教育护理指南》、2010版《中国2型糖尿病防治指南》和临床医生的意见编写，最后经专家修改而成。1.2.2处方内容本处方的内容包括：①个体化饮食指导方案：糖尿病饮食遵循低盐低脂、定时定量、种多质优、均衡营养的总原则。个体化饮食指导方案是根据患者的标准体重、劳动强度级别计算出每日总热量，并分别算出谷薯类、蔬果类、肉蛋类、油脂类各类食物每日摄入量；并注明各类食物交换、选择技巧。②个体化运动指导方案：根据糖尿病患者的血糖、血压、年龄、体型、心肺功能、病程、并发症、关节活动功能、有无其他疾病等情况制定个体化运动指导方案。运动方案由最低强度、低强度、中等强度、高强度有氧运动方式构成。运动方案的制定遵循量力而行、循序渐进、持之以恒的原则；要求患者每周至少150min的运动时间；并注明运动的步骤、运动效果的评估、运动的注意事项、不宜运动的情况。③个体化药物指导方案：根据药物作用机理分为口服药物和胰岛素两大类。其中口服药包括胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂、α-糖苷酶抑制剂、二甲双胍，并标注各类药物的商品名、剂量、服用方法、不良反应及简单处理方法。胰岛素则注明胰岛素的种类、商品名、注射剂量、注射时间、部位轮换、胰岛素保存。④个体化糖尿病控制目标方案：将糖尿病控制目标划分为良好、一般、较差3个等级。控制目标包括血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血压、体质量指数（BMI）、血脂、微量蛋白尿。⑤个体化血糖监测方案：血糖监测是最基本的评价糖尿病控制水平的手段。根据患者的年龄、病情将血糖控制目标划分成未达标和已达标两种级别，其中的方案包括生活方式治疗监测方案、口服药治疗监测方案、基础胰岛素治疗监测方案、预混胰岛素治疗监测方案、强化治疗监测方案。⑥个体化糖尿病风险因子监测指导方案：糖尿病相关风险因子的出现和进展将影响糖尿病慢性并发症的发生与发展，应根据患者病情拟定年度风险因子筛查方案。筛查项目包括体质量、血压、血脂、肝肾功能、微量蛋白尿、HbA1c、踝肱指数、肌电图、心电图、胸部X线片、神经及眼底检查等。⑦复诊计划：据患者的发病时间长短、使用的药物、血糖、心理状态，在2周、1个月、3个月、6个月时进行随访。⑧门诊相关信息：内分泌科专家门诊、糖尿病教育咨询门诊、糖尿病足门诊换药的时间、地点，门诊糖尿病患者健康教育讲座时间、地点和联系电话。1.2.3处方应用个体化糖尿病教育处方由专职糖尿病教育护士制定、发放。处方主要用于门诊糖尿病患者、空腹血糖受损、糖耐量减低、糖调节受损、糖尿病合并肥胖者等。糖尿病教育护士通过评估就诊时糖尿病患者的血糖、血压、BMI、血脂、病情、相关检查结果、年龄、心理状态，制定个体化教育处方，灵活安排复诊时间。复诊时，教育护士根据患者治疗的要求和效果修订处方内容。1.2.4Morisky用药依从性量表为糖尿病患者用药依从性常用的量表，包括4个问题：①是否有忘记用药的经历；②是否有时不注意用药；③当自觉症状改善时，是否曾停药；④用药后症状加重时，是否停药；回答“是”得1分，回答“否”得0分。
1.3研究方法
门诊糖尿病患者在使用教育处方前测量HbA1c、填写Morisky用药依从性量表；经过医生调整药物后，由糖尿病教育护士根据患者病情、年龄、病程、治疗方案等制定强化期教育处方，并进行一对一讲解。使用处方后第1个月，每2周进行复诊，教育护士观察患者饮食、运动、用药、血糖情况，修订教育处方并讲解、及时转诊医生调整药物方案等；2个月后每月复诊1次，调整教育处方及治疗用药、进行宣教，一共进行6个月。6个月后再次测量患者的HbA1c，并要求患者填写依从性量表。进行前后对比。
1.4评价标准
参照2012年《中国2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病HbA1c达标值[3]，以HbA1c＜7%为达标；≥7%为未达标。Morisky用药依从性量表总分0分为依从性高；1～2分为依从性中等；3～4分为依从性低。
1.5统计学方法
将数据录入SPSS13.0软件，HbA1c使用均数±标准差表示，干预前后比较采用配对t检验；计数资料使用例数和百分率表示，干预前后HbA1c达标率的比较采用配对χ2检验，依从性的比较采用Wil-coxon符号秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果
（请按配对资料的表格展示数据，并采用符号秩和检验比较干预前后依从性）门诊糖尿病患者在使用个体化糖尿病教育处方6个月后，患者的HbA1c由干预前的（8.10±1.86）%下降至（6.55±1.26）%，差异有统计学意义（t=6.666，P＜0.001）；HbA1c达标率以及用药依从性均优于干预前，差异均有统计学意义（χ2=41.000，P＜0.001。
3讨论
孙胜男等[1]报道糖尿病患者疾病控制不佳的关键原因是患者的自我管理处于中等或偏低水平。糖尿病是终身性疾病，患者治疗疾病的时间大部分在家完成，自我管理水平直接影响治疗效果；而患者完成自我管理则需要一项全面、专业、连续的专业服务项目以确保自我管理时准确无误地执行医生的医嘱和建议。糖尿病教育处方符合以上患者的需求，并给糖尿病患者提供了更多与医护人员交流的机会，从而获得了更多、更全面的健康知识。本研究中门诊糖尿病患者使用教育处方前的HbA1c（8.10±1.86）%，12例患者达标，达标率为16.4%；使用教育处方后HbA1c下降至（6.55±1.26）%，53例患者达标，达标率上升至72.6%，干预前后患者的HbA1c差异具有统计学意义（P＜0.001），这与康建翼[4]、胡佑凤[5]的报道是一致的。这说明教育处方干预方式在糖尿病患者血糖管理方面是有效的。通过处方，糖尿病患者与医务人员建立了伙伴关系，让他们共同参与到患者的疾病管理中来；在修订和解说处方的过程中，教育护士鼓励患者自护行为、协助患者调整饮食结构、督促其运动锻炼和坚持血糖监测，使疾病控制达标，改善了糖尿病患者的生存质量。另外，教育处方突破了以口述为主的传统教育形式，患者在接受口述健康教育的同时获得了一份记忆凭证，为形成长期记忆创造条件，也为家属照顾患者提供行之有效的护理指导[6]。因此，糖尿病教育处方在糖尿病自我管理干预模式中起着重要作用，它是教育和管理患者、提高自我管理能力的有效手段。依从性是指在治疗和预防疾病方面、患者的行为与医生的处方相符的程度[7]，而良好的用药依从性是控制糖尿病的关键[8]。本研究中门诊糖尿病患者使用教育处方前的用药依从性高、中、低分别为12例（16.44%）、42例（57.53%）、19例（26.03%）例，用药依从性高的患者所占比例较低；使用教育处方后的用药依从性高、中、低分别为36例（49.32%）、27例（36.98%）、10例（13.70%），用药依从性高的患者所占比例较高，用药依从性的差异具有统计学意义（P＜0.001）。患者的用药依从性不同程度地提高，达到了有效控制疾病、提高患者群总体血糖达标率的目的，这与任启芳[9]等报道是一致的。因此，采用教育处方的形式对糖尿病患者进行连续、系统的管理是必要的。糖尿病教育处方内容全面，包括饮食、运动、药物、护理、就医等方面，是患者康复的指导性意见，体现了糖尿病治疗的共性。这要求教育护士全面掌握糖尿病专业知识，熟悉各种糖尿病专科操作技能，满足患者各方面的需求。同时，处方又针对的是每一位患者个体，是符合患者病情的个性化建议。它要求糖尿病教育护士具备疾病综合分析能力，敏锐的洞察力以及娴熟的沟通技巧。在处方讲解过程中，教育护士亲切、诚恳的态度，理性地为患者分析解释病情，可缩短护患之间的距离，使护患关系更融洽，提高患者的满意度，巩固处方的执行力。教育处方的不断运用，不仅可以增强护患间的信任度，还可以提高糖尿病教育护士的综合能力。个体化糖尿病教育处方使用时应注意：①糖尿病教育护士据患者疾病控制情况灵活安排就诊时间。除紧急情况须立即就诊外，初次发病、首次使用胰岛素、更改药物治疗方案、血糖波动大的患者须每周复诊1次；经过教育处方进行生活方式干预后血糖控制平稳的患者须3-6月复诊1次。复诊时要求患者带血糖记录手册、生活日记、HbA1c等检查结果，以便教育护士登记信息、共同分析，修订处方。②应实时根据患者病情修订处方中各方案内容。个别患者生活习惯难以改变，可结合患者和处方双方面的要求做适当调整。③门诊糖尿病患者中部分为60岁以上的老年人。老年人对无关联的知识难以记住，而对自己有意义和逻辑关系的知识内容能保持较好记忆。因此，在沟通时要结合处方内容有针对性地使用口头加书面的教育形式进行知识讲解[6]，同时运用一些生动形象的教育工具，如：食物金字塔图、食物交换份图谱、运动金字塔图、并发症图解、胰岛素注射模型、食物模型等加深患者的记忆；讲解时重点突出，条理性和逻辑性强，尽量避免医学术语，以便患者理解。④在接受处方同时，提供与糖尿病相关的健康教育资料，便于患者居家时查阅学习。另外，还提供门诊糖尿病教育大讲堂活动课表，使患者在接受个体教育同时，接受团体教育，充分发挥同伴支持效应，增强患者控制疾病的信心，提高患者的自我效能水平。综上所述，个体化糖尿病教育处方提高了教育护士的管理水平和疾病综合分析能力。更重要的是提高了门诊糖尿病患者的自我管理水平，取得了显著的效果[10]。但本研究没有设置对照组，糖尿病患者使用处方前后HbA1c的下降还受如药物、饮食、运动等因素的影响，观察指标也较单一，结论具有一定的局限性。后续将设置对照组，进一步论证个体化糖尿病教育处方的有效性。
作者：欧青 袁丽 古艳 单位：四川大学华西医院内分泌代谢科
