炒麦芽则擅消食导滞，微小变化则疗效不同。反酸、烧心者加黄连、吴茱萸或煅瓦楞、煅牡蛎。黄连、吴茱萸取左金丸之义，以黄连为君，清胃热、肝火，吴茱萸为臣，引黄连入肝经，又可疏肝和胃降逆，吴茱萸辛热，可使黄连凉而不瘀，以达清泻肝火，和胃降逆制酸之效。煅瓦楞、煅牡蛎制酸止痛。畏生冷饮食、胃脘喜温喜按者，加黄芪、桂枝寓建中之意，温中和胃。若胃脘痞满可加干姜、黄连。意在辛开苦降，黄连用量不宜过大，常不过５～６ｇ。恶心，呕吐者，加生姜，半夏改为姜半夏，或加旋复花、柿蒂、竹茹。生姜擅温中止呕，有“呕家圣药”之誉，并去半夏之毒；旋覆花、柿蒂降逆止呕；竹茹开郁除烦，清胃止呕。胀满明显或大腹胀满者加青皮、大腹皮、槟榔。青皮主入肝经，功专疏肝郁，破气滞，作用峻猛；大腹皮下气宽中，行气消肿，适合腹胀伴腹水者；槟榔苦辛散行气以消积，苦降利水以消肿。泄泻者偏肾虚者，加山药、补骨脂，补脾肾而止泻，但舌苔腻者不宜；偏脾虚湿困者加茯苓、生薏苡仁，利水渗湿健脾，利小便以实大便；脾肾皆不足者常山药、茯苓、生薏苡仁并用，补肾健脾、渗湿止泻。腹痛较重者，加延胡索或白芍、甘草。延胡索活血行气止痛；白芍配甘草既能缓急止痛，又取酸甘以滋胃阴，胃喜润恶燥，故用之。
病例一：
患者某，女，３４岁，初诊日期２０１１年１０月８日。反复胃脘疼痛１年余。进食生冷或辛辣饮食则胃脘不适，以隐痛为主，进食后加重，有时腹胀，伴嗳气，无明显反酸，工作紧张、劳累、情绪波动时易发作，胃镜：慢性胃炎伴糜烂，ＨＰ（＋）。平素食欲尚可，无明显口干口渴，大便干，日１行，小便正常，性情急躁，常熬夜，夜寐差，舌体胖大，有齿痕，色淡红，苔薄白，脉细。处方如下：柴胡１０ｇ，黄芩１０ｇ，法半夏１０ｇ，党参１０ｇ，预知子１０ｇ，白梅花１０ｇ，炒麦芽１５ｇ，炒谷芽１５ｇ，炒鸡内金１０ｇ，延胡索１０ｇ，炙甘草６ｇ。用药７剂复诊，胃脘痛已除。再嘱患者饮食调摄，规律作息。按语：根据胃镜结果，慢性胃炎伴糜烂诊断明确，该患者为青年女性，工作紧张、劳累，压力大、饮食不规律、作息失调为其发病诱因。肝主情志、主疏泄，肝气不舒则见性情急躁、情绪波动大，肝气犯胃，胃气上逆，则胃脘胀痛、嗳气，故肝胃不和为其主要病机。遂以“胃炎方”疏肝和胃为主。其舌体胖大，有齿痕，有脾气不足之象，且苔薄不腻，故保留方中党参益气健脾；胃脘不适以痛为主，加延胡索理气止痛。
病例二：
患者某，女，６２岁，初诊日期２０１１年１１月２日。反复剑突下胀满２年，有时伴隐痛，反酸、烧心、嗳气，有时恶心，畏生冷及硬食。曾于外院查胃镜示“疣状胃炎”。平时性急易激，寐差多梦。舌暗红，苔薄白，脉弦。处方如下：柴胡１０ｇ，黄芩１０ｇ，法半夏１０ｇ，党参１０ｇ，预知子１０ｇ，白梅花１０ｇ，炙甘草６ｇ，生麦芽１５ｇ，炒谷芽１５ｇ，炒鸡内金１０ｇ，延胡索１０ｇ，煅瓦楞子３０ｇ，竹茹１０ｇ。用药１周后症状明显缓解，再予“胃炎方”加减７剂善后。按语：“疣状胃炎”内镜下表现为［７］“胃黏膜出现多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，直径１０～１５ｍｍ，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中心有糜烂，隆起周围多无红晕，但常伴有大小相仿的红斑，以胃窦部多见”，是一种特殊类型的胃炎，也称痘疹性胃炎，隆起糜烂性胃炎［８］。慢性胃炎虽然胃镜下表现多样，但临床辨证仍以肝胃不和者多见，亦可兼见脾虚湿热、痰瘀互结等证。本例中医方面既有肝气不舒之性急易激，亦有胃失和降之胃脘胀满疼痛，故肝胃不和之证明确，当以疏肝和胃之“胃炎方”治之。徐教授在用药加减时，常选一药多功者，本患者虽反酸、烧心、嗳气、恶心多症，但徐教授并非以煅瓦楞、旋覆花、柿蒂等逐症施药，而仅加竹茹一味治之。竹茹既能止呕降逆，又可清热除烦。《药品化义》谓竹茹：“轻可去实，凉能去热，苦能降下……主治胃热噎嗝，胃虚干呕，热呃咳逆，痰热恶心，酒伤呕吐，痰涎酸水，惊悸怔忡，心烦躁乱，睡卧不宁”。
小结
徐慧媛教授治疗慢性胃炎所用“胃炎方”是在《伤寒杂病论》之小柴胡汤的基础上加麦芽、谷芽、鸡内金、预知子、白梅花等消导之品而得。小柴胡汤虽以和解表里为著，但其横和表里，竖调三焦，脾胃之疾，位在中焦，中焦之证以调和为上。小柴胡汤恰合其功，能疏利三焦，调达上下，有“上焦得通，津液得下，胃气因和……”之说。实验研究显示：小柴胡汤可升高功能性消化不良大鼠胃动素、胃泌素的含量，降低血清中血管活性肠肽的含量，加速胃排空及小肠推进率［９－１０］。“胃炎方”攻补兼施、辛开苦降，药味虽简，药理相和，治疗慢性胃炎，疗效斐然，并推广于胃溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎等病，临床常可取得很好疗效。
作者：刘奕 吴海柱 徐慧媛 单位：中国医学科学院北京协和医学院 房山区史家营乡社区卫生服务中心
