１我国实验室ＩＳＯ１５１８９标准的认可
２００６年１２月－２００８年８月中国合格评定国家认可委员会（ＣＮＡＳ）与北京市卫生主管部门合作，出色完成了２００８年北京奥运会定点医院的医学实验室认可工作，共认可了１９所医院实验室，初步实现了检测结果互认和质量保证，为我国医学实验室认可奠定了基础，目前我国部分临床实验室进行了ＩＳＯ１５１８９实验室认可，提高了临床实验室全面管理能力。实验室认可是权威机构对实验室有能力完成特定任务的程序。ＣＮＡＳ经授权受理我国的实验室认可活动，于２００３年开始依据ＩＳＯ１５１８９对医学实验室进行认可。我国医疗机构实验室、采供血机构实验室、疾病控制预防、妇幼保健等部门的实验室等均应划归为医学实验室的范畴。目前临床已有临检、生化、免疫等部分实验室进行了ＩＳＯ１５１８９实验室认可［２］，还有部分临床实验室依据ＩＳＯ１５１８９进行了室内质量控制、能力验证、检测性能测试和过程管理等工作［３］。血液核酸检测实验室是对献血者的标本进行检测，实质上也是对患者和献血者健康利益进行保障的医学实验室，可以按照ＩＳＯ１５１８９标准进行管理和规范。部分临床核酸扩增实验室也结合ＩＳＯ１５１８９与相关指南进行了实验室技术能力测试和管理活动。ＣＮＡＳ从２０１３年４月１日起开始受理血站实验室ＩＳＯ１５１８９认可申请，同时不再受理血站实验室ＩＳＯ／ＩＢＣ１７０２５初次申请和复评申请，这为我国血液核酸检测实验室ＩＳＯ１５１８９认可提供了途径。
２核酸检测实验室管理现状
我国的核酸检测起步于２０世纪８０年代中晚期，随着ＰＣＲ技术的引进和应用，９０年代初常规ＰＣＲ技术开始在病原体检测中得到应用。但整体实验室管理水平相对比较低，一般是加强室内质量控制、室间质量评分和减少实验室污染保障检测质量。目前我国核酸检测实验室依据《医疗机构临床基因扩增管理办法》《临床基因扩增检验实验室工作规范》相关法律法规进行管理。我国医疗机构及采供血机构核酸实验室由省级临床检验中心或省级卫生行政部门指定的其他机构负责组织技术审核，并在省级卫生行政部门进行相应诊疗科目下的检验项目登记备案和开展基因扩增检验项目登记。在实验室质量管理方面遵照《医疗机构临床基因扩增检验工作导则》开展核酸检测工作，实验室人员参加相关技术培训，实验室开展室内质量控制和参加室间质量评价，在核酸实验室质量管理体系建设和实验室认可方面还处在起步阶段。由于与血站有关的标准和规范建立在血站核酸实验室建立之前，各级实验室如何实施内部管理，目前没有统一标准和规范，很多血液核酸实验室是在《血站实验室质量管理规范》的基础上实施核酸实验室质量管理和硬件设施，包括ＳＯＰ编写、差错分析等措施对实验室进行管理［４］。在实验室管理认证认可体系方面，部分实验室参加了ＩＳＯ９００１质量管理体系认证，也有一部分实验室进行了ＩＳＯ１７０２５《检测和校准实验室能力认可准则》实验室认可，目前少部分临床核酸实验室参加ＩＳＯ１５１８９认可［５］。
３血液核酸检测实验室与ＩＳＯ１５１８９认可
３．１ＩＳＯ１５１８９认可适用血液核酸集中化检测
我国的核酸检测实验室有许多承担委托检测的任务，如艾滋病确认实验室负责下级实验室的标本确认，全国及各省市临床检验中心负责医疗机构、采供血机构的标本确认，全国或省市疾病预防控制中心负责相关病原体的检测和确认，部分高等院校实验室承担相关核酸检测工作。从结果使用目的上看，医学检验报告的目的是用于疾病诊断、治疗和预防，检验结果的可靠性直接关系到广大人民群众的生命健康安全。如何保证实验室结果对检测委托方、患者所起到的可信效果，就要求有一种信任的、定制的规范做保障，ＩＳＯ１５１８９既是规范化的程序，又以法律的途径保障了这种委托的社会信任度，也为血液核酸集中化检测提供了思路。血站开展核酸检测是保证血液安全的重要举措，也是我国卫生事业十二五规划的重要目标。集中化检测是进行血液核酸检测的有效措施，也是我国血液核酸检测实现全覆盖的前提。ＩＳＯ１５１８９标准为集中化检测赋予了可行的方法。主要体现在：（１）委托实验室检验：ＩＳＯ１５１８９管理条款中专门设计了“委托实验室检验”，具体包括相关文件、协议、登记和报告等方面。（２）合同评审：血液集中化检测本身就是实验室为其他单位进行标本检测，所以一些必要的合同条款需要标准化和程序化，以便为相关纠纷提供依据。一般来说，合同评审需要包括合同文本、实验室有满足要求的能力、满足合同要求和临床需要的检验程序等内容。（３）标本管理和检测报告利用：血液核酸集中化检测过程中关键过程是标本管理和报告利用，为此，ＩＳＯ１５１８９条款“检验前程序”专门对检测前标本的采集、申请、标本信息、标本采集人员的培训、标本运送、交接和拒收等方面进行评价和规定。检测报告的利用是血液核酸集中化检测中的重要环节，直接与临床用血、血液的及时放行紧密结合，由ＩＳＯ１５１８９“结果报告”章节详细规定了检测报告的格式、传递方式等，可确保检测报告有效利用。
３．２ＩＳＯ１５１８９认可是提高核酸检测实验室管理能力的有效途径
血液核酸检测对血液标本、检测过程、检测结果要求比相关免疫检测和生化检测要求更高，所以更要关注检验前、中、后所有过程。ＩＳＯ１５１８９标准正是强化了这方面的理念，它采用专门的章节对检验全过程进行管理。检验前程序关注检验原始样本的相关信息和标本采集、标识、运送、交接、分装等过程的细节化管理；检验程序重点关注检测方法和程序的评价、比对和能力验证，强调检测结果的稳定性和可靠性，同时也对检验结果的不确定度进行了关注。要求不确定度的来源可包括采样、样品制备、样品部分的选择、校准品、参考物质、加入量、所用的设备、环境条件、样品的状态及操作人员的变更等；检验后程序更多关注的是检测报告的处理和利用，确保正确的检测结果及时到达需要的场所。核酸检测是血站单项投入最多的项目，实验室面对着广大患者和献血者，检测结果准确与否与广大患者和献血者利益相关，由于检测结果差错引起不必要的治疗或得不到及时诊断，可能带来很大的社会和生理负面影响，所以各实验室的科学管理已经成为一个很重要的课题。ＩＳＯ１５１８９的管理理念和管理体系可有效保障核酸检测步入规范化、体系化的轨道，有效保障血液检测整体水平的提高。
４血液核酸实验室认可的方法与步骤
４．１检测流程再造与文件策划编制
核酸检测不仅涉及实验室管理，还与血液采集、标本运输交接、相关委托方关系、血液放行原则等密切相关，所有文件应符合ＩＳＯ１５１８９标准和核酸检测要求，内容包括质量手册、程序文件、作业文件和记录４个层次，同时覆盖ＩＳＯ１５１８９标准１５个管理要素和８个技术要素。由于血站已经建立了实验室相关质量管理体系，我们要在原有文件的基础上进一步细化血液核酸检测相关文件，包括标本采集、运输、交接、委托接收作业指导书、检测方法和流程的确认和能力验证程序、检验过程的质量保证程序、检测报告的临床解释作业指导书等，相关文件要与血站原有文件紧密整合，确保核酸检测全过程符合实际操作、法律法规要求和血液安全检测要求。
４．２能力验证
ＩＳＯ１５１８９标准与《血站实验室质量管理规范》相比，增加了能力验证和检测方法的量值溯源和检测不确定评估，更关注整个实验室的能力。我们进行的血液核酸检测是在现有检测方法的基础上提高保障血液安全的能力，主要目的是采用较大的投入降低血液检测残余风险，为此更需要对检测方法进行确认、评价、比对，一般还要进行方法不确定度、偏移分析，有效提高检测过程的准确性和稳定性。血液ＨＢＶ、ＨＣＶ、ＨＩＶ核酸检测一般采用美国临床实验室标准化研究所（ＣＬＳＩ）ＥＰ１２－Ａ２文件《定性检测性能评价的用户协议》进行性能评价。当然我们也可参加权威机构开展的能力验证活动、国际国内组织开展的室间质量评估进行核酸检测项目的能力测试。
４．３认可程序
进行ＩＳＯ１５１８９实验室认可的过程也是提高实验室管理的过程。实验室认可是为实验室提供信任的最有效途径，核酸实验室检测结果由国家权威机构认可，进一步提高了试验人员对检测结果的信心，同时也为被检测者和医院输血者提供一个可靠的保证，在患者、献血者发生与检测结果相关的纠纷后可以按程序进行溯源。医学实验室认可一般要经过意向申请、实验室准备、正式审请、现场评审、认可批准５个阶段，其中实验室准备阶段包括了文件编写、体系试运行、内部审核、管理评审等环节。实验室认可后每年还要参加权威机构发布的能力验证测试和ＣＮＡＳ的再评审，合格后才能保持认可资质。血液核酸实验室ＩＳＯ１５１８９认可是一个全新的课题，它可提高实验室质量管理水平，保障检测结果的可靠性，减少试验误差，实现检验前、中、后全过程质量控制，提高各方面对试验结果的信任。同时，实验室认可还能保障血液核酸集中化检测的程序化和规范化，有效利用社会公共资源、减少重复性实验室建设和仪器设备采购，最大限度为实验室服务对象和社会节约成本，保障我国血液核酸检测的有序健康开展。
作者：李天君 单位：北京市通州区中心血站检验科
