１对见习教师的要求
心脏外科是整个外科教学中的薄弱环节，教学大纲安排课时少，考核内容少，属于“非重点”部分，在学习过程中容易成为大多数学生的“盲区”。但是心脏外科又是教学中的难点，具体体现在其专业性强，综合性强，全面掌握心脏外科知识是建立在充分掌握解剖学、胚胎学、生理学、病理生理学、药理学以及相应内科学知识的基础上［４］。因此，心脏外科教学面临着授课时间短以及知识容量大的矛盾。为避免语言交流的障碍，对每位参加见习教学的教师进行培训，教学前邀请留学生代表及资深授课教师进行试讲，一致通过的教师才能进行英文教学。在见习前要求每位教师进行充分的准备，选择具有典型症状和体征的病例，对不熟悉的词汇要提前准备好。提前设计好教学程序和问题，比如如何进行启发式提问，从哪里切入，如何从一个问题过渡到另一个问题，如何进行总结。
２ＰＢＬ的应用体会
２．１选择病例
心脏外科见习时间一般只有２课时，时间短就要求选择的病例一定要有代表性，临床症状及影像学表现必须典型，过于复杂的病例不适合见习使用。成人心脏病中一般选择心脏瓣膜病和冠心病，先天性心脏病中一般选择动脉导管未闭，房、室间隔缺损和法乐氏四联症等典型病例。要求所选择的病例应包括典型的心脏杂音如主动脉瓣和二尖瓣关闭不全或狭窄杂音，房颤等心律失常，典型的影像学表现如双房影、肺动脉段突出、靴型心等。
２．２设计问题
提出问题是解决问题的前提，以思考促进学习才能真正的将知识学懂。在设计问题时一定要以教学大纲为基础，同临床工作紧密结合，提出的问题应该在学生现有知识能够理解和解决的范围内，由浅入深的学习容易培养学生主动学习的兴趣。设计问题一定要具有辐射性，每一个辐射都可以成为一个新的知识点，这样才能在教学中使学生融会贯通。以房颤为例，在提到房颤病人心率同脉搏不一致时要引导学生理解临床工作中心脏听诊的重要性，便携式血压计所显示的心率往往造成错误的结论；对于房颤病人心律整齐可以引申讲解地高辛中毒的表现。
２．３组织讨论
讨论过程中以小组为单位进行，通常分为２－３个小组进行，每组４个人。在讨论过程中，教师起到引导者的作用，鼓励学生自己提出问题，自己思考解决的方法，教师可以由浅入深的对提出问题进行归纳总结。以动脉导管合并艾森曼格综合症为例，讨论过程中首先要启发学生心脏杂音是怎么产生的，心腔间出现压差才能出现血流湍流而产生杂音。正常的主动脉收缩压及舒张压均高于肺动脉收缩压，这个时候导管产生的杂音是连续性的，随着肺动脉压力升高至超过主动脉舒张压时，这个时候导管杂音就变为单纯的收缩期杂音，随着肺动脉压力逐渐接近主动脉收缩压，导管杂音时程逐渐缩短，杂音逐渐减弱至消失。明白杂音产生的机理，学生就很容易理解体格检查所听到的杂音及其意义。
２．４总结分析
对于初次接触心脏外科的学生来说，一切都是新鲜的。由于缺乏临床工作经验，往往在思考问题时杂乱无章，缺乏条理性和全面性。所以教师在学习过程中应引导学生从临床工作出发，帮助学生进行归纳、总结，使其建立初步的临床思维模式。一个优秀的教学过程对学生及教师都是一个促进，在学生的讨论中得到了启发和提高，也是对教师的知识体系进行了一次升华，真正做到了教学相长。临床见习是医学生将理论学习转化为实践技能的第一步，是理论与实践相融合的桥梁，为进入临床实习的极其重要的过渡阶段。在临床见习过程中，应该充分调动学生主动学习的积极性，将所学知识同临床工作进行有机的整合，形成初步的临床思维模式。
作者：张振 王振康 单位：南方医科大学
