近年来，我国的社会保障制度在党和国家的高度重视下取得了长足的进展，初步形成了以城镇职工医疗保险（以下简称“职工医保”）、城镇居民医疗保险（以下简称“居民医保”）、新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）为主体，城乡医疗救助为兜底，其他多种形式医疗保险和商业健康保险为补充的比较完整的医疗保障体系。该医疗保障体系为广大城乡居民看病就医、医疗报销提供了坚实的医疗保障，基本建立起了覆盖全民的“医疗保险安全网”。但这几种医保制度在制度设计、管理体系、运作方式、服务对象、报销比例等方面都是独立运行、互不干扰，而且不能相互衔接和转换，给城乡居民看病就医及医疗报销带来了较大的难题。因此，探索建立城乡一体化的医疗保障体系显得非常重要而且是当务之急。
一、现行医疗保险制度的实施现状
在城乡二元结构模式下，我国先后拥有不同的医疗保障制度，城乡居民所享受的医疗保障待遇也不一样。改革开放以后，我国相继建立了公费医疗、劳保医疗制度、农村合作社医疗制度，到目前，职工医保、居民医保、新农合等制度覆盖了城乡95%以上的群体，基本实现了全民医保，但三种制度在制度设计、参保人群、筹资模式、医保待遇方面各不相同。
（一）职工医保的实施现状
1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以后，城镇职工医疗保险制度逐年推进，参保单位和人数迅速增加，主要覆盖城镇就业人口。截至2013年底，全国参加职工基本医疗保险人数为2.74亿人，享受医疗服务总人次达13.4亿人次，支付住院医疗费用比例为81.9%。2013年度，泸州市城镇职工就医人次约83.8万人次，其中，门诊73.9万人次，住院约9.87万人次，大病、慢性病及住院报销费用约6.08亿元；截至2013年底，泸州市参加职工医保人数为38.3万人，参保率超过了95%。
（二）居民医保的实施现状
2006年中共中央在《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中提出：“启动并实施城镇居民基本医疗保险，主要覆盖城镇非就业居民。”截至2013年底，全国参加城镇居民基本医疗保险人数为2.96亿人，享受医疗服务总人次达3.3亿人次，支付住院医疗费用比例为71.3%。2013年度，泸州市城镇居民就医人次约29.1万人次，其中，门诊21.2万人次，住院约7.9万人次，居民门诊报销费用709万元，住院报销费用约2.1亿元；截至2013年底，泸州市城镇参保居民约59.1万人，参保率超过了97%。
（三）新农合的实施现状
2013年度，泸州市新农合就医人次约544.5万人次，其中，门诊478万人次，住院约66.5万人次，门诊报销费用3.18亿元，住院报销费用约11.7亿元；截至2013年底，泸州市超过391万农村人口参加了新农合，参保率达到99%。上述三项医保制度覆盖了95%以上的城乡居民，但三种医保制度无论从管理体系、运作方式、服务对象、报销比例都是独立运行，互不衔接，而且不能转接，给城乡居民看病就医带来了较大的难题。
二、现行医疗保险制度所存在的问题
随着医疗保险制度的不断推进，一些制度性的问题相继凸显，主要表现在缴费标准、缴费年限、衔接转移、经办管理等方面。
（一）缴费标准和基数各不相同，医保待遇差距较大
从三种医保缴费标准看，职工医保明显较高，居民医保次之，而新农合缴费较低，这主要取决于三类人群的经济状况；从医保待遇报销情况来看，职工医保报销比例达70%~80%，居民医保报销比例达50%~70%，新农合报销比例为40%左右。目前，泸州市医保缴费和待遇大致为：职工医保个人缴费为上年度实际发生工资的2%，其中30%划入个人账户作为门诊费用，住院实行自付“门槛费”后报销80%~96%；居民医保个人缴费170元/年，门诊医疗费由门诊统筹基金支付，每年报销不超过200元，住院费用实行自付“门槛费”后报销65%~80%；新农合是区（县）统筹，缴费和报销比例不一致，缴费方式是以户为单位缴费为60元/人/年，门诊医疗费则由门诊统筹基金支付，每年约为50元/人，住院费报销比例各区（县）也不一致，大概在40%左右。由此可见，三种医保制度惠及参保人员待遇是不一样的，职工医保明显较高，基本能满足参保人员的大病治疗需求，居民医保次之，新农合待遇太低，对参保人员的大病、重病负担至多起缓解作用，保障力度较弱。
（二）异地就医报销困难
虽然我国医保制度覆盖了全国城乡居民，但由于各地的实际情况、医保政策制度不一样，致使各地的医保制度发挥作用有限。特别是针对异地就医的情况，从报销方式上，就医人员只能把票据寄回参保地报销，否则就需自己承担。这其中存在着垫付费用大、报销周期过长、就医过程监管难等问题；从报销可操作性上，由于各地医保政策统筹层次较低，集中在市、县级统筹，网络建设不支撑、编码体系未统一，对于异地就医的人来说，医保费报销很困难。
（三）三种保险制度衔接和转移不足
目前，医保费用除了参保人员自己所缴纳的部分费用外，更多的由各级地方财政予以补助，这种制度设计大大削弱了医保制度的吸引力。特别是随着城乡一体化进程的加快，各城市之间以及农村向城市的各种人员流动性加大，现行的医保制度对各种人员的合理流动造成了较大的阻碍。其次，由于医疗保险退休人员不缴费，因此各地都设置了不同的最低缴费年限，以保证基金总盘存量和制度的可持续性；但如果参保人员一旦异地流动，将直接导致流动人员转入、转出交纳医保费用的年限确定问题，进而会影响参保人员的医保待遇。再次，职工医保、居民医保、新农合是分别针对不同人群设置的，人们在参保的选择上就非常局限，难以实现转移和衔接。[1]
（四）财政补助标准不一，缺乏针对性和有效性
目前，职工医保的参保费除了个人缴纳部分，大部分是由职工所在单位或部门给予补助支付，居民医保和新农合均有财政补助，但补助的标准不一，不同的险种差距较大，受助者经济状况不一但补助标准一样，这些将导致补助缺乏针对性和有效性。如泸州市职工医保单位补助按上年度实际发生的职工工资总额的5%支付，居民医保和新农合政府财政每人每年补助280元，显然，职工医保单位或政府补助较高，而居民医保和新农合的补助则偏低。
（五）经办管理未完全统一，难以实现资源共享
目前，多数地方职工医保、居民医保归口人社部门管理，新农合由卫生部门管理，医疗救助由民政部门管理，不仅增加了运行成本，而且结算政策和结算管理系统也使定点医疗机构无所适从。[2]泸州市于2013年底将职工医保、居民医保和新农合统一划归人社部门管理，实现了管理职能的基本统一，但医疗救助仍归民政部门管理，这样的各自为政，不仅导致管理分散，资源浪费，医疗救助针对性不强，而且还会增加管理成本，降低管理效率，给城乡居民看病就医和医保费用报销等方面带来诸多不变，难以实现资源共享。
三、建立城乡一体化医疗保障体系的建议
党的十八大报告提出：“坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”。国务院《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》中提出：“推进全民医保体系建设，做好基本保障和社会保险的衔接，健全重特大疾病保障机制，建立疾病应急救助制度。建立医疗信息化系统，推动异地就医即时结算”。因此，应根据城乡一体化发展模式的要求，打破体制和机制障碍，统筹城乡医疗保险制度，逐步建立城乡—体化的医疗保障体系。
（一）建立职工平等参保机制，实现基本医保的公平性，保护参保居民的合法权益
职工医保、居民医保和新农合三项制度合并有利于医保事业的健康发展，有利于调动城乡居民的参保积极性，保障城乡居民合法权益的公平性。第一，消除城乡居民差异，体现公平性。城乡医保制度整合之后，城镇居民和农村居民享受相同的医保政策，获取政府补贴一致，缴纳费用的标准一致，享受医保待遇一致，从而实现城乡居民享有平等的医疗保障权利。第二，确保管理体制通畅。三种医保制度的统筹，整合了医保资源，统一了管理办法，规范了经办流程，从而有效地解决了过去医保管理多头、部门利益难以协调的问题。第三，确保医疗保险基金运行更加稳健。城乡医保制度的整合，将过去相对独立的“风险池”整合为一个更大、更安全的“基金库”，大大提高了医疗保险基金的抗风险能力，保障了医疗保险基金更加平稳地运行。第四，促进城乡居民合理流动。随着城市化进程不断加快，越来越多的农村居民涌向城市，城市居民也会向异地流动，原有的城乡分割格局被打破，城乡居民医保的整合使得城乡居民享有同样的医疗条件和保险水平，彻底解除了城乡居民对医疗保障的后顾之忧，真正促进城乡居民的合理流动。
（二）全面推行城乡一体化医保制度，真正构建惠及城乡居民的全民医保网
为进一步建立健全多层次的医疗保障体系，推动全民医保体系建设，进而形成政策支持、造福百姓且易于操作的城乡居民医保网，应切实加快城乡医保一体化进程，缩小不同人群医保待遇的差异，将职工医保、居民医保和新农合三大险种统筹整合为城乡居民医保，逐步过渡到城乡居民缴费标准统一，享受待遇一致，财政补助相当，经办管理归口，医疗服务相同，待遇水平均等，实实在在地造福城乡老百姓。在具体实施时，可借鉴成渝两地经验，分步推进医疗保险的统筹与整合：1.在设置缴费标准和档次时，应兼顾整体与局部、多数人与少数人的利。益，尽可能地考虑到城市、农村以及个体间的差异，如经济实力、身体状况及就医习惯等，建议设置三至五个缴费档次供城乡居民自行、自主选择。具体来说，第一档缴费较少，享受医保待遇较低，主要针对农村大部分居民及城镇困难人群；第二档缴费较高，享受待遇也较高，主要为大多数城镇居民设计，部分农村居民也可以选择第二档次缴费；第三、第四档缴费偏高，相应的医保待遇也更高，重点是为比较富裕、经济生活状况较好的城乡居民设计；第五档缴费最多，其享受的医保待遇也最好，主要为生活富裕、经济条件好的城乡居民设计；另外，对于包括低收入下岗职工和农民、残疾孤寡老人、农村五保户等城乡医疗弱势群体，可免交医疗保险费，采取医疗救助的形式给予解决，这样彻底打破参保人员身份界限，城乡居民可自由选择缴费档次，避免“穷帮富”的现象出现，也给城乡居民提供缴费义务和享受医保待遇权利的选择性。[3]2.在医疗待遇和报销制度设计方面，探索建立“普惠制”城乡居民医疗。保险制度。一方面，为了让参保城乡居民能真正感受到“看得见，摸得着”的实惠，建立参保居民个人门诊账户，个人账户的额度应根据各地的综合情况、经济状况因地制宜，把更多的医保基金留作统筹。这样，既能调动城乡居民的参保积极性，又不影响“强统筹，保大病”的终极目标，从而最终实现医保政策不仅仅保住院治疗的大病、重病，也保小病、门诊疾病，让医保惠及每一个参保居民。另一方面，调整和优化城乡居民在不同档次的医疗机构看病就医享受不同的医保待遇，医院级别和等次越高，其就医费用报销的比例相应较低，而医疗机构级别和等次越低，其就医费用报销的比例相对应较高，促使城乡居民“小病到社区，大病去医院”，如社区医院、乡镇卫生院、村卫生室报销比例应较高，起付线应较低，县级医院及城市二级医院报销比例相对较低，起付线应适当提高，城市大医院、三级医院报销比例应更低，起付线也相应更高，以此引导城乡居民去社区、到基层医疗服务机构看病就医，这样一来，城乡居民在就医方面可根据自己的病情和经济状况合理选择，医保费用报销比例也随之相一致，确保了城乡居民在同一政策范围内享有同等的待遇。3.想方设法提高统筹层次。目前，职工医保和新农合大多为县（区）级统筹，统筹层次较低，抗御风险的能力较为薄弱，城乡居民一体化医疗保障制度建立后，可将统筹层次提高到市级、甚至省级，这不仅有利于促进劳动力在地区之间的自由流动，满足城乡异地看病、跨区域流动的需求，而且也能节省管理成本，更利于保险关系转移接续和保障资金的统一调度，更大程度地发挥保险基金的共济作用，提高基金抗风险能力。[4]4.推进异地就医即时结算及医疗费用结算标准化。为方便参保人员的异地就医和医疗费用报销，加强医保费用的监管和使用，应尽快建立异地就医即时结算制度。同时，制定完善医疗费用给付标准，建立医疗费用支付标准库，形成既保障居民基本医疗待遇又不损害医疗服务效率的偿付机制，通过费用结算、信用等级评价机制，达到定点医疗机构自主控制医疗费用的目的。
（三）政府应加大城乡居民医疗保险事业的投入，增加医保费用的筹资途径和渠道
政府加大对基本医保的投入，特别是投入资金的到位，是保障城乡居民医疗保险制度得以存在和发展的基础和前提。因此，各级政府要加大城乡居民医疗保障的公共财政投入，加大财政拨款的额度，提高筹资水平。第一，拓宽财政资金来源渠道。一是税收，可以在现有国家或地方税收中增加税种，如医疗健康保障税，饮食、服务、娱乐等行业卫生税、烟草、药品生产经营附加税。二是增加预算外收入，可以提取一定比例的收入建立地方健康保障基金，也可以将某些预算外收费项目的收入作为健康保障基金，如医疗卫生机构预算外收入政府集中部分、药品收入政府提取部分。三是调剂扶贫资金，将各级政府管理的扶贫救助资金调剂部分用于城乡居民健康保障。第二，在确定社会化多元筹资渠道时，可以从社会公正的角度，以社会化的眼光寻找社会筹资的切人点，如发行城乡居民健康保障债券或健康保障彩票筹集资金，也可在国债收入中安排一定数额用于城乡居民健康保障；第三，鼓励和号召社会企事业单位和各界爱心人士为城乡居民健康保障事业捐款等，还可以加大企业缴纳职工医疗保险金比例。[5]
（四）完善和优化医保管理信息体系
推进城乡统一的医疗保障制度，构建造福于城乡居民的医疗保障体系，建立和完善管理机制非常重要。一是要整合现有的管理机构，按照“集中管理、统一口径、一卡结算、提高效率”的要求，将职工医保、居民医保、新农合以及由民政部门管理的医疗救助职能整体划转给人社部门，这样既打破了城乡界限，又避免了多部门管理的职能交叉、效率不高甚至推诿扯皮的现象发生。二是加强医保信息系统建设，要把涉及职工医保、居民医保、新农合以及医疗救助的所有信息整合，建立覆盖城乡居民的“医保信息库”，实现医保管理部门—医疗机构的数据联网、资源共享，实行市级、省级统筹，实时结算。三是完善医保服务的社会职能，为了能更好地给城乡参保居民提供人性化、便捷高效的服务，需要医保管理部门、医疗机构、零售药店以街道、社区(村委会)通力合作，共同做好医保知识及相关问题的解释和宣传工作，把医保服务延伸到每个角落、辐射到每一个参保居民。
（五）建立和完善分级医疗和双向转诊制度
据不完全统计，目前泸州市住院病人和门急诊病人中，有四成在三级医院，近四成在县级医院,大医院门庭若市、小医院门可罗雀的现象一直存在。因此，建立和完善分级医疗制度正是为破解这一难题和困局，就是要真正发挥医保制度的杠杆和职能，调动基层医疗机构的积极性，让常见病、小病在基层、在社区，大病、重病到医院，即“小病在社区，大病到医院”。患者就医原则上应在基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、村卫生室、乡镇卫生院）接受首次诊察，医疗机构根据医疗常规及《分级医疗指南》选择诊疗或转诊，以此来方便城乡居民看病就医，同时也减少病人就医支出特别是医保基金的支出。此外，完善双向转诊制度，包括患者上转和下转，实现同级医疗机构检查结果互认，并逐步提高基层医疗机构的报销比例，让患者安心、愿意到基层医院就医，并可提高基层医疗机构的使用率。[6]
（六）加强基层医疗机构建设，提高基层卫生机构的医疗水平
我国地大物博，人口众多，农村人口占了绝大部分，而基层医疗机构又是广大农村人群看病就医的主阵地。因此，加强基层医疗机构，特别是乡村医疗机构的建设显得非常重要。首先，各级政府应加大基层医疗机构的投入力度，提高基层医疗服务的可及性。其次，应加强专业技术人员的培训，定期外送进修学习和短期培训，同时安排大医院的专家下基层，甚至是挂职锻炼，包括举办培训班、查房、病案讨论、指导门诊、手术等，还可以开展远程培训、查房、会诊等，逐步提高基层医疗机构的诊疗水平。再次，做好基层医疗机构必需设施设备的投入，如B超、心电图仪、X光机、影像仪、全自动生化系统、常规手术设备、心电监护仪等，避免“巧妇难为无米之炊”。最后，要加强网络信息系统建设，实现诊疗技术网上共享。只有这样，老百姓患常见病、小病后才愿意到基层、到社区就诊，才能最终实现基本医疗逐步下沉到基层、到社区，危重病、疑难病的救治到大中型医院的目标。四、应用城乡医疗保障一体化是城乡一体化的重要组成部分，也是实现城乡社会保障一体化的一个突破口。坚持城乡医疗保障一体化发展方向，逐步实行统一规范、标准统一的医疗保障制度，对于实现城乡统筹发展，推进城乡一体化进程具有重要意义。在推进城乡医疗保障一体化基本思路上，可考虑“两步走”的战略，逐步实现三者一体化。第一步：新农合与居民医保实行合并整合为城乡居民医疗保险，因为居民医保很多借鉴了新农合制度的规定，两者整合压力较小，可操作性强，整合后可使城乡居民被覆盖在同一医保制度的框架内。第二步：城乡居民医保与职工医保基本实现统一，随着城乡一体化的推进，城乡居民共享医保待遇的愿望越发强烈，促使城乡居民免费农业论文医保与职工医保合二为一，最终建立城乡一体化的医疗保险制度，在实行合并平稳运行后，逐步提高医保待遇水平，使城乡居民医保待遇平等化、均衡化。为使上述“两步走”战略稳步推进，按照先易后难、先试点后推开的原则，以确保改革的稳妥性和制度衔接的有效性，避免产生新的矛盾和问题。
作者：吕春 张依国 黄显官 曾海
