摘要：子宫腺肌病在30~45岁女性人群中高发，是子宫内膜腺体和间质细胞对子宫肌层的弥漫性或局灶性侵入而引起的以痛经和月经量大为主要表现的子宫肌层良性疾病。近年来，伴随着影像技术的不断发展，术前诊断需联合影像学表现特点及患者临床症状、体征，但其确诊仍靠病理结果。其中最常用的影像学检查手段为经阴道超声扫查和核磁共振成像技术，本文旨在对子宫腺肌病的影像学表现特点及其研究进展进行综述。
关键词：子宫腺肌病；CT；MRI；超声造影
中图分类号：R711.71 文献标志码：A 文章编号：160105DOI：
子宫腺肌病(adenomyosis)是育龄期女性常见良性疾病之一，其主要症状为进行性加重性痛经、月经量大、经期延长和压迫症状等[1]。Bird等[2]在1972年首先指出“子宫腺肌病是子宫内膜向子宫肌层的良性侵入性生长，导致子宫体积弥漫性增大，显微镜下表现为呈岛状分布的异位子宫内膜腺体和间质被肥大增生的子宫肌层细胞所包绕”。在不同种族和地区人群中、不同诊断方法下子宫腺肌病的发病率差异较大。文献报道为5%~70%，而子宫切除患者中的平均发病率大约为20%~30%[3]。于图宾根妇产大学附属医院内行腹腔镜次全子宫切除术的连续大样本研究显示，病理诊断子宫腺肌病的发病率为8%(149/1955)，其中70%的子宫腺肌病患者为育龄期女性[4]。腺肌病病灶侵入到子宫肌层且病灶边界不清，虽然病灶难以被完全切除，但术前明确病灶位置和范围对病灶的切除仍有重要的指导意义，可指导尽可能较彻底的切除病灶[5]。伴随着影像学诊断技术的提高，术前对疾病的诊断和鉴别诊断可指导临床医生选择正确的治疗方法。另外，影像学检查还可用于子宫腺肌病保守治疗疗效的随访和监测。
1发病机制及临床表现
本病的发病机制至今尚不十分清楚。子宫黏膜下层和基底膜的缺乏可能是子宫腺肌病发生的基础[6]。在子宫肌层内发现异位的内膜组织是本病的显微镜下特征，常伴有周围平滑肌组织的肥大增生[7]。研究发现以下因素可能会促进腺肌病的发生：1)经产妇：妊娠时滋养细胞对伸展肌纤维侵入的特性可能会促进腺肌病病灶的形成[8]。另外，腺肌病病灶组织雌激素受体含量高，妊娠期的激素环境可促进异位内膜岛的形成。2)初潮年龄过早(≤10岁)、月经周期短(≤24天)[8]。3)既往宫腔操作史[9]：主要包括刮宫史、剖宫产史、宫腔镜下内膜切除术、子宫肌瘤剔除术及自然流产。宫腔内手术造成的子宫腺肌病高发可能与手术破坏内膜肌层交界面，促进内膜腺体侵入肌层有关。4)三苯氧胺的使用。研究表明吸烟则是腺肌病独立的、与剂量相关的保护因素，可能与吸烟可降低血浆中雌二醇水平相关[10]。约三分之一的子宫腺肌病患者无临床症状，而症状性子宫腺肌病患者多表现为月经量大、经期延长、盆腔疼痛和痛经，但并无临床特异性，部分患者合并不孕[11-12]。月经量大可能与子宫内膜表面积增大有关或继发于子宫内膜内层的血管化[13]，也有研究表明可能与经期子宫收缩功能异常、前列腺素和雌激素水平的升高有关[14]。痛经可能继发于子宫肌层内内膜组织的出血和肿胀或腺肌病组织内前列腺素生成的增加[13]。Levgur[15]等发现痛经和腺肌病病灶数目和病灶侵入深度有关。妇科检查时可发现子宫呈球形增大或局限性结节隆起，常伴有压痛。
2影像学表现
子宫腺肌病的诊断最初依赖于组织病理学检查[16]。随着诊断技术的提升，无创影像学检查使得子宫腺肌病的术前诊断成为可能[17]，最常用的影像学检查手段为超声检查和核磁共振成像技术(magneticresonanceimaging，MRI)。
2.1超声检查
1)经腹部二维超声(transabdominalultrasoundTAUS)及经阴道二维超声(transvaginalultrasoundTVUS)：子宫腺肌病的术前诊断起于经腹超声，但经腹超声对子宫腺肌病合并子宫肌瘤的诊断能力有限[18]。自20世纪80年代起，经阴道超声成像技术的出现从本质上提高了子宫腺肌病术前诊断的准确性[19]。TVUS较TAUS的分辨率更高，更适用于子宫后倾后曲或肥胖的患者。现在经腹超声联合经阴道超声检查是临床最常用的影像学诊断方法，相对于MRI，二维超声扫查患者依从性好且价格低廉[20]。子宫腺肌病常见的超声表现包括：①子宫肌层回声欠均匀：病灶回声可降低或增强[21]、边界不清、50%患者肌层内可见囊肿，囊肿主要位于内膜下区，呈圆形无回声区，直径1~7mm不等，可能是由扩张的腺体或异位内膜内出血灶形成，在囊性腺肌病，囊肿可因异位内膜腺体的周期性出血而增大[21-23]。②子宫体积呈球形增大或前后壁不对称(多后壁增厚)[23]：虽然有文献报道子宫长径超过12cm是子宫腺肌病的超声特点[20]，但大多数文献并不采纳此标准，此外球形增大的定义主观性更强。③子宫结合带显示不清：子宫肌层近内膜肌层交界面内出现线状高回声(预示异位内膜组织条纹的出现)[21,24]；结合带的改变可表现为内膜增生，成为假性内膜增厚，子宫输卵管宫腔造影可用于此型表现的鉴别诊断[25]。④问号型子宫[22,26]：子宫体后屈，宫底面向后盆腔，宫颈向前紧贴膀胱，此征象被称为问号型子宫。最近意大利专家报道其和子宫腺肌病诊断密切相关[26]。2)彩色多普勒及能量多普勒超声：可用于鉴别肌层囊肿和血管成分，并可以用于子宫腺肌病和子宫肌瘤的鉴别诊断。子宫肌瘤表现为包绕假包膜的环状血流信号和进入瘤内的滋养血管血流，而局灶性腺肌病和腺肌瘤则表现为病灶内弥漫性随机分布的血流信号[27-28]。彩色多普勒超声示肌层内可见弥漫分布的小血管，在子宫腺肌病患者肌壁间可见随机分布的点状血流信号，多呈低速血流[20]：曾被描述为子宫腺肌病的典型特征。3)经阴道三维超声重建：结合带的增厚或显示不清是子宫腺肌病的典型超声表现，二维超声主要用于评估特殊的形态学类型，而三维超声则主要用于分析结合带的改变。在三维超声冠状面上，结合带是围绕内膜的低回声环，其厚度和连续性可以被显示[17]。据文献报道，当结合带厚度增加(≥8mm)、边界不清、厚度不均(结合带最厚和最薄处差值≥4mm)或变形时，高度提示子宫腺肌病[17,20,29]。4)超声弹性成像技术：主要包括实时静态弹性成像(real-timeelastography)和声脉冲辐射力成像技术(Ultrasoundacousticradiationforceimpulseimaging，ARFI)。静态弹性成像显示子宫腺肌病病灶组织较子宫肌瘤组织软，协助常规超声检查有助于子宫病灶的鉴别诊断和指导临床治疗方式的选择[30-31]。ARFI将声脉冲辐射力成像技术用于子宫腺肌病诊断的报道极少，卓晓英[32]等研究表明子宫腺肌病患者肌层内病灶组织黄体中期声触诊组织量化值高于卵泡期声触诊组织量化值，证实腺肌病病灶组织声触诊组织量化值随月经呈周期性改变，且操作可重复性好，有利于子宫腺肌病的早期诊断，但仍需进一步研究正常人体子宫和病灶子宫肌层声触诊组织量化值的差异和更大样本量的研究。5)静脉超声造影(contrast-enhancedultrasonography，CEUS)：静脉超声造影最常用的造影剂为声诺维(SonoVue)，通过显示毛细血管水平血流灌注的动态改变，以直观反映子宫病灶微循环灌注情况。子宫腺肌病病变组织CEUS表现多为“同步增强”、“向心填充”和“虫蚀样”填充，增强早期：病灶供血动脉首先增强，后呈分枝状进入病灶内部，或从病灶周围呈分枝状或不规则结节状向病灶中心渐进性填充。整个病灶在峰值期表现为均匀或不均匀高增强，增强时间及强度与正常子宫肌层相近。增强晚期，病灶内造影剂廓清速度早于正常子宫肌层，边界不清，呈低增强，与周围正常肌层组织界限不清[33-34]。CEUS造影特点与子宫腺肌病病灶内无明显增生的血管网、血管在病灶内部呈随机分布的病理学特点相符[21]。而子宫肌瘤CEUS表现多为环状增强型，在增强早期，首先灌注假包膜，病灶周边呈环状高增强，呈放射状或网状进入病灶内部。整个病灶在峰值期呈均匀或不均匀高增强，在增强晚期，病灶内造影剂廓清速度早于正常子宫肌层，呈低增强，病灶周边则因消退速度缓慢依然呈环状高增强。两者造影表现的不同，可用于子宫腺肌病和子宫肌瘤的鉴别诊断[35]。另外，静脉超声造影可以更准确的明确子宫腺肌病病灶累及的范围，还用于常规超声不能明确诊断的患者。
2.2计算机断层扫描技术(Computedtomographpy，CT)CT
对软组织分辨率较低，增强CT扫查增强早期，子宫腺肌病病灶内可有点状、线状或斑片状强化，内可夹杂小点状低密度影，病灶无明确边界，与周围正常肌层组织无明确分界[36-37]。部分子宫腺肌病患者CT检查可伴有占位征和宫腔形态改变。CT鉴别子宫腺肌病和子宫肌瘤较困难，常需结合患者临床病史和体征来诊断，且与盆腔其他真性肿瘤难以鉴别诊断，故CT检查对子宫腺肌病诊断的意义不大。
2.3核磁共振成像技术(magneticresonanceimaging，MRI)
MRI对软组织的分辨率较高，可准确显示子宫内膜、肌层和浆膜层，可用于观察和测量结合带的改变[38]，并进行子宫腺肌瘤和子宫肌瘤的鉴别诊断[39]。MRI图像上子宫腺肌病最常见的表现是：非子宫肌瘤引起的子宫对称或不对称性增大、肌层回声不均匀、结合带增厚或显示不清及T1序列图像上肌层内的高回声病灶[22,40-42]。在20世纪90年代，文献报道结合带的正常上限为2~5mm[43]。诊断子宫腺肌病的最小厚度存在争议，从5~12mm不等[44-45]。现在结合带厚度＜8mm被认为是正常的，结合带厚度＞12mm则提示为子宫腺肌病[21,26,45]。根据病灶累及范围不同，子宫腺肌病被分为弥漫性和局灶性[46]。弥漫性子宫腺肌病整个结合带都会受累，但结合带厚度可以均匀也可以不均匀增厚，而局灶性腺肌病只有部分结合带受累。子宫腺肌瘤是局灶性子宫腺肌病的一种特殊表现形式，独立于结合带而存在于子宫肌层内，容易和子宫肌瘤相混淆[29,47]。子宫肌瘤常伴有假包膜和环状血流信号，但子宫腺肌瘤常边界不清。在约50%子宫腺肌病患者T2加权图像上可见到肌层低信号病灶内的高信号病灶，这些高信号病灶代表异位的子宫内膜组织、扩张的异位腺体或出血灶[20]。随着出血的增加，会出现囊性腺肌病。囊性腺肌病在T2加权图像上呈肌层内边界清楚的高信号区，周边有低回声晕[20]。
3结语
子宫腺肌病是育龄期妇女中最常见的一种子宫肌层良性疾病[48-49]，其病因及发病机制尚不清楚，术前明确诊断对治疗方式的选择意义重大，而明确病灶位置和范围有助于保留子宫的治疗手段术前规划和术后疗效的随访。超声和MRI检查是子宫腺肌病最常用而有效的影像学诊断手段，但其诊断的金标准仍然为组织病理学检查结果。
作者：徐瑞芳 张晶 单位：解放军医学院
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