1病例讨论在儿科影像学临床教学中的应用
儿科影像学与成人影像学有共同点，但又有许多独特之处。儿童时期处在身体和心智的发育阶段，不同年龄有不同的正常解剖特点、不同的好发病种，同一种疾病影像学表现可能差异很大，不同疾病可有类似的影像表现，这都需要儿科影像学医师熟悉各阶段患儿的生理及临床特点，通过搜集判断相关的各种医学影像学资料中阳性或阴性的征象，结合患儿的临床表现及病程发展，进行综合分析判断[1]。病例讨论教学法是指针对某一典型或复杂疑难病例，提出问题先让学生讨论，教师再采取启发式教学方式与学生一起讨论、分析和总结的一种临床教学方法。病例讨论教学法可加强学生对基础知识、基本技能的掌握及运用，有助于培养学生的诊断思维[2-3]。具体来说，即根据患者发病年龄、部位、主诉、在病程中所出现的症状及体征、既往史和各项实验室检查结果，组织学生运用所学儿科学、影像学知识进行讨论、分析，然后归纳总结并得出结论。教学过程以教师为主导，以学生为主体。通过讨论，充分调动学生的积极性和主动性，激发学生的学习兴趣，加深其对儿科影像学重点和难点的理解，帮助学生将所学的相关理论知识通过病例讨论联系起来，达到融会贯通的目的。在讨论中，教师起着引导、启发、激励、协调、总结、完善的作用[3]。教师引导学生对病例进行分析、推理和判断，加深学生对疾病病因、病理变化、临床表现与影像表现之间关系的理解，结合具体病例进行诊断、鉴别诊断，同时培养了学生独立分析问题、解决问题的能力。临床医学具有很强的实践性和经验性，通过病例讨论教学法，可以让学生从既往的临床实践中总结经验、吸取教训，从而提高临床能力。尤其对于小儿急症病例，由于病情变化快，往往很快危及生命，这就需要儿科影像医生及时准确地判断病情，从而指导临床及时采取有效措施。病例讨论教学方式也为科研工作提供了素材和研究思路，推动了科研工作的发展。科研课题的灵感、设计常常来源于临床实践，通过临床病例讨论可发现临床工作中存在的问题、可能的解决方法或手段。然而与传统讲授式教学相比，病例讨论教学对教师的能力要求较高，教师需要具备扎实的理论基础、发散性思维、层层递进的逻辑分析推理能力。病例讨论教学往往还需要教师耗费更多的精力，选择合适的案例并设计巧妙的问题，广泛阅读相关文献，了解目前国内外相关的最新动态。此外，教师还要善于调动学生的参与热情，否则学生的积极性不高、参与性不强，教学效果就会不理想。同时需要注意的是，教师在分析影像资料、进行诊断及鉴别诊断的过程中，必须根据客观的证据、权威的文献，不要把病例讨论变为教师个人经验的介绍。
2循证医学思维在儿科影像学临床教学中的应用
循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）是将个人的临床专业知识与现有的临床研究证据、患者的选择结合起来，指导医疗实践，做出最佳医疗决策。EBM的核心思想是认真、慎重地应用从临床研究中获得的最新、最佳的研究信息来诊治患者[4]。传统医学以个人经验为主，强调以理论知识为基础，以临床经验为指导；而EBM以客观证据为主，强调以临床经验为基础，以最佳证据为指导。EBM并非要取代传统的经验医学方法，而是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据的基础之上。EBM强调以人为本的现代医学思想，提出临床医学发展的新思路和新模式。在医学影像学新方法、新技术层出不穷的今天，我们必须重视并发展循证医学影像学。循证思维是指将临床实验的证据运用到日常的医疗实践中，改变临床医生的个人习惯和行为，可使有志于投身临床工作的广大医学生找到一条有效的临床思维训练途径[5]。具体的应用是指医生在临床实践过程中，会产生有关疾病病因、诊断、防治及预后等方面的信息需求，首先将这些需求变成需要回答的问题，再根据所提出的问题查寻当前可获得的、最佳的研究证据，对这些证据的真实性和临床应用价值进行严格评估，结合患者的具体情况和自身专业知识应用证据，最后再对应用的效果和结局做出评价。文献报道[6]把循证医学理念和方法运用于影像学研究生的教学中，提高了学生分析、解决临床问题的能力，为研究生教学改革提供了一种新的模式。儿童从出生到生长发育成熟，各系统器官都处在一个动态的发展过程中，与成人影像相比，既有许多共同点，也有一定的特殊性。因此，在儿科影像学的实践中，首先需要根据EBM的理念，选择正确的影像学检查方法和技术，只有选择了最合适的方法技术，才能获取最有力的证据[4]。这就要求影像医生掌握X线、B超、CT及MRI等的成像原理、优势及不足，熟悉各种检查方法的特点、主要适应证，了解国内外最新的技术规范及指南。在检查后，要根据影像学特征发现问题，考虑依据什么回答这些问题。在整个过程中，要对所得到的信息与相关的文献进行评估，以得到最佳的客观依据，从而尽可能准确地进行影像诊断。近几年来，儿科影像设备的更新发展、图像存储和传输系统（PictureArchivingandCommunicationSystem，PACS）的应用，为临床工作及教学贯彻循证思维提供了物质基础与便利。但是我们的教学对象一般是医学生以及参加工作不久的青年医生，其临床经验不多，文献检索能力不强，评价研究证据的真实性、临床重要性、可靠性的能力相对不足，所以在教学过程中不仅要运用循证医学思维来进行教学，还应考虑学生的自身情况，例如学习基础等。另外，也不要盲目崇拜EBM，必须认识到使用EBM的方法只能得到接近正确的结论，不一定是唯一的正确结论或肯定正确的结论。一些医学文献中方法的正确性、结论的科学性、临床验证的可靠性等可能存在一定的问题[5]。
3循证医学思维结合病例讨论在儿科影像学临床教学中的应用
病例讨论教学法强调以问题为中心，EBM强调最佳证据，因此，将EBM思维贯穿于病例讨论教学中，会更加有利于培养高素质的医学人才[5]。病例讨论教学法能够将基础理论知识同临床实践有机地联系起来，其中提出问题、分析问题、寻找解决问题的最佳答案其实也就是临床思维的过程。通过全面查阅相关文献资料、对文献资料进行严格评价提高了学生信息获取及分析评估的能力，利用证据解决临床问题则提高了学生解决问题的能力。整个教学过程既使学生巩固深化了临床所学知识，培养了临床循证思维能力，又提高了学生解决实际问题的能力、自我学习的能力。选择典型或疑难病例，开展循证医学思维结合病例讨论的教学，首先要在正式讨论之前给学生发放病例资料，并对要讨论的内容做必要的说明，让学生带着问题去复习与疾病相关的基础知识，并通过查阅文献寻找最佳的影像检查方法及技术，思考利用哪些证据进行影像诊断及鉴别诊断、不同诊断对于治疗及预后有何影响。同时，教师课前也要查阅相关的文献资料，充分备课。讨论时，不要仅仅只针对影像表现，而要从病因、发病机制、病理生理变化、临床表现、影像表现等进行整体分析讨论。在讨论过程中，要提出一系列的问题，查阅相关问题的循证研究，对问题进行逐一讨论和分析评价，找到当前最佳的诊断手段及存在的问题。最后教师总结讲评，讲评的重点在于启发学生的思维，而非简单地宣布答案。通过这种学习方式，培养了学生独立学习的能力，使学生养成了利用网络、图书馆等知识载体进行文献检索的习惯，促使学生重视对医学统计学方法的学习，这也同样为学生科研意识和创新能力的培养打下了基础，使学生更科学、更合理地选择影像学检查设备和方法，避免乱用、滥用特殊检查技术和介入治疗技术，不仅可以提高诊治水平，而且可以减轻患者的痛苦和经济负担，从而达到提高医疗质量、降低医疗费用的目的。现代影像学是一个多学科交叉的专业，随着生物医学工程、计算机技术及信息科学技术的进步，医学影像学取得了长足的发展，CR、DR、超声、CT、MRI、DSA、SPECT及PET等先进影像设备用于临床，使单纯的辅助诊断科室发展成为集诊断与治疗于一体的大型临床医学影像中心[6]。当今儿科影像医师需要学习的知识越来越多，需要掌握的技术和使用的仪器也越来越复杂，如何跟上诊疗形势快速发展的步伐是摆在我们面前的一大难题。将循证医学结合病例讨论运用于儿科影像学临床教学中，培养学生建立正确的临床思维方式和处理问题的方法，对其准确地利用各种影像学方法及技术为临床诊疗服务具有十分重要的意义。
作者：温洋 刘玥 彭芸 单位：首都医科大学附属北京儿童医院
