4、医师执业证书编码：暂不填。；
5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、填表时间：填当时时间
第一页：
7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。
8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。
若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。
9、申请执业机构名称及登记号：医学教育网搜集整理XXXX医院登记号：XXXXX
10、申请执业机构地址：XXXXXX邮编：XXX
11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。
12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。
13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。
第二页：
14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。
15、身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。
16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。
17、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。
18、申请人签字填写年月日：并签字。
第三页、第四页：
19、所有栏目填写年月日：与医学教育网搜集整理填表时间相同。级别：执业医师、执业助理医师。类别：临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填。
三、执业范围：
（一）、临床类别医师执业范围：
1、内科专业（含老年医学专业、传染病专业）
2、外科专业（含运动医学专业、小儿外科专业）
3、儿科专业
4、眼耳鼻咽喉科专业
5、皮肤病和性病专业
6、医学影像和放射治疗专业（含核医学专业）
7、医学检验、病理专业
8、急救医学专业
9、康复医学专业
10、预防保健专
11、精神卫生专业（含精神病专业、心理卫生专业）
12、妇产科专业
13、麻醉专业
1、省级以上卫生行政部门规定的其他专业（如医疗美容）
（二）中医类别医师执业范围
1、中西医结合专业。
2、中医专业：中医专业执业范围须填写二级学科，如中医内科专业。
3、中医专业二级学科有：内科专业、外科专业、妇产科专业、儿科专业、皮肤科专业、眼科专业、耳鼻咽喉科专业、口腔科专业、肿瘤科专业、骨伤科专业、肛肠科专业医学教育网搜集整理、老年病科专业、针灸科专业、推拿科专业、急诊科专业、康复医学专业、预防保健科专业。
