姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1.本表供重新申请医师执业注册使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
10.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
11.如填写内容较多，可另加附页。
表1
表2
表3
表4
表5
