1.5 护理记录重点不突出
护理记录中存在主观判断内容，占15.2%（102/672）。如精神好，考虑为×××所致等，不够客观、准确、真实。护理记录千篇一律，不能从护理记录中体现专科疾病护理的特点，重点护理内容不突出，入院记录中缺乏入院时患者存在的护理问题及给予的护理措施；如护理记录要求一级护理每周记录2次，病情变化随时记录。在记录时只记录一级护理医嘱开出当天的情况，而不是记录患者近3 d的护理情况，这样就造成时间段的描述不准确、不具体。这种记录作为举证的法律依据便显得苍白无力。
1.6 量化内容不具体，护理记录中出现简写代码
护理记录中仍然出现多、少、高、低、快、慢、约××毫升等含糊不清的情况，不能真正体现护理记录的准确性。如为患者行“剖腹探查术”简写为“剖探”；“硝酸甘油”简称为“硝甘”，冬眠灵、非那更简称为“冬非”等不规范的书写方式。另外由于护理工作忙而忽视护理记录造成记录不及时的情况偶有发生。
1.7 其它
记录中未使用医学术语、眉栏填写不全，缺少签字及涂改现象占77.4%（520/672）。其原因多与工作繁忙、规范护理书写意识不强、责任心不强等有关。
2 对策
2.1 加强护理人员法律观念，提高法律意识
在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法行医的素质[1]。为预防医疗事故的发生，护理人员必须认真学习医疗卫生相关法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行[2,3]。据此，我院护理部除了组织各科室学习《医疗纠纷防范与对策》、《医疗事故处理条例》及配套文件外，还聘请有关法律专家就护理记录中存在的相关法律问题多次进行有关法律知识的讲座，以增强护理人员的法律意识，认识到护理记录书写的重要性，从而提高护理记录的质量。
2.2 规范护理记录书写标准
护士在病历书写方面未能像医生那样受过多年系统训练，且临床护理记录书写没有统一标准。鉴此，护理部根据《医疗事故处理条理》规范制订有关护理记录书写标准，使护理记录在内容、格式、要求和管理上适应举证责任倒置的新形势。要求护理程序贯穿在护理记录的整个过程中并对全院护士进行培训。这样护士在书写记录时有规范可循，从而保证护理记录客观、准确、真实、及时反映患者的病情变化及对患者所做的各项护理工作。
2.3 加强专业知识的培训学习
我国护理教育长期以来以中专教育为主，虽然在工作中通过继续教育及护士自学提高自身的理论水平，但总体上来说还是不能满足患者对健康需求的需要。因此，加强在职护士专业知识的培训和再教育，培养护士理论联系实际的能力，使护士不但有良好的医德、丰富的专业知识、精湛的专业技能，而且有良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题解决问题的能力，使之更有效地提高护理记录的书写质量。
